腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）抑制劑如血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素II受體拮抗劑（ARB），及二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（CCB）是臨床常用的降壓藥物，其中ACEI透過阻斷RAAS和激肽釋放酶-激肽系統（KKS）而發揮作用，可降壓、降低心室前後負荷，並抑制AngII的增生作用和交感神經活性等逆轉心肌梗死後者的心室重構，且輕度逆轉心肌肥厚程度和改善舒張功能，同時能延緩動脈粥樣硬化進展、拮抗AngII誘導的血小板凝集、降低腎血管阻力、增加腎臟血流等。
ARB透過選擇性阻斷血管緊張素II（AngII）1型（AT1）受體而阻斷AngII的作用，可降壓、擴血管、抑制交感神經興奮、低心肌氧耗、預防與延緩心肌重構、減輕水鈉瀦留、抗細胞增殖、改善內皮功能、減輕心房纖維化和肥大、減輕氧化應激和炎性反應、保護心血管和腎臟及改善糖代謝等。
CCB透過阻斷血管平滑肌細胞上的鈣離子通道而擴血管，可降壓、抗動脈粥樣硬化，並透過改善冠狀動脈血流和減少心肌耗氧而緩解心絞痛，其降壓作用不受高鹽飲食影響。
腎素-血管緊張素-醛固酮系統（RAAS）抑制劑
ACEI主要用於下列高血壓者，如合併左室肥厚和有心肌梗死病史、合併左室功能不全、合併代謝綜合徵、糖尿病腎病、慢性腎臟病（CKD）、蛋白尿或微量白蛋白尿、合併無症狀性動脈粥樣硬化或周圍動脈疾病或冠心病高危者。
ARB優先用於高血壓合併左室肥厚、高血壓合併心功能不全、高血壓合併心房顫動、高血壓合併冠心病、高血壓合併糖尿病腎病、高血壓合併微量白蛋白尿或蛋白尿、高血壓合併代謝綜合徵及不能耐受ACEI 者。
⑴ACEI
ACEI不良反應有咳嗽、低血壓、急性腎損傷、高鉀血癥、血管性水腫、肝功能異常、胃腸功能紊亂、胎兒畸形、味覺障礙、皮疹等。
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不良反應 |
表現 |
處理策略 |
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咳嗽 |
最常見，表現為無痰乾咳，並非劑量依賴性，可能與激肽酶被抑制有關，血中緩激肽、前列腺素及P物質濃度升高而引起咳嗽。通常發生在用藥1周至數月內，夜間較為多見，一般停藥後1-4周內可緩解，部分停藥3個月緩解。 |
若需使用ACEI，可嘗試換用咳嗽發生率較低的藥物如福辛普利等；若不停用ACEI，建議可對咳嗽對症治療，如色甘酸鈉、茶鹼、舒林酸、吲哚美辛等；ACEI誘發的持續性或不耐受性咳嗽，可將ACEI更換為ARB。 |
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低血壓 （收縮壓＜90mmHg） |
多數無症狀，常見於大劑量使用利尿劑後、低鈉狀態、血漿腎素活性高者，“首劑低血壓”多見於老年、血容量不足及慢性心力衰竭者。 |
若無症狀仍可繼續使用；有低血壓症狀者可先嚐試減少其他有降壓作用的藥物如硝酸酯類藥物、CCB等；若無液體瀦留可考慮利尿劑減量或暫停；低鈉血癥者（血鈉＜130mmol/L）可酌情增加食鹽攝入；減小ACEI劑量。 |
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急性腎損傷 |
用藥最初2個月血尿素氮或肌酐可升高，急性腎功能衰竭多見於心力衰竭者過度利尿、血容量低下、低鈉血癥、雙側腎動脈狹窄、孤立腎、移植腎等。 |
升幅＜30%（輕度升高）為預期反應，可繼續治療；升幅＞30-50%（上升過高）為異常反應，提示腎缺血，需停藥，肌酐正常後可再使用；老年心力衰竭者及原有腎臟損害者需加強監測，及時減量或停藥。 |
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高鉀血癥 |
透過抑制醛固酮分泌而使血鉀升高，較常見於老年、慢性心力衰竭、腎功能受損、糖尿病，及使用保鉀利尿劑、肝素或非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）者。 |
若合併慢性腎病者使用主要經腎排洩的ACEI後出現高鉀血癥，可替代為經肝腎雙通道排洩的藥物如福辛普利、群多普利，或使用排鉀利尿劑；重度心力衰竭者推薦合用ACEI和小劑量螺內酯，密切注意血鉀變化，必要時減少ACEI劑量；輕度高鉀血癥（≤6.0mmol/L）可繼續使用，需加強監測；血鉀＞6.0mmol/L時應停用。 |
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血管性水腫 |
罕見，多發生在第1個月內。其症狀不一，從輕度胃腸功能紊亂（噁心、嘔吐、腹瀉、腸絞痛）到發生喉頭水腫致呼吸困難而死亡。 |
一旦發生需立即停藥，並抗過敏等對症處理。此外，一旦懷疑發生血管神經性水腫，需終身避免使用，以免引起喉頭水腫、呼吸驟停等嚴重不良反應。 |
禁用於血管性水腫、妊娠和雙側腎動脈狹窄；左心室流出道梗阻者（如主動脈瓣狹窄及梗阻型肥厚性心肌病）不宜使用。血鉀＞6.0mmol/L或血肌酐增幅＞50%或＞265μmol/L時停用。輕度腎功能不全（肌酐＜265μmol/L）、輕度高鉀血癥（≤6.0mmol/L）或相對低血壓（收縮壓＜90mmHg）不是ACEI的禁忌證，需注意監測腎功能。單側腎動脈狹窄對側腎功能正常者可用ACEI，需從最小量起始，並密切監測血壓及血肌酐變化。
藥物相互作用：與補鉀藥物和保鉀利尿劑如螺內酯、氨苯蝶啶聯用，可能引起血鉀過高；NSAIDs如吲哚美辛，可使ACEI的降壓作用減弱，致腎功能進一步減退，包括可能發生急性腎衰竭；與阿利吉侖聯用有高血壓、高血鉀、腎損害的發生風險；與糖皮質激素聯用，可減弱降壓作用。
⑵ARB
ARB不良反應有高血鉀、低血壓、腎功能不全等，其致咳嗽的發生率遠低於ACEI，但仍有極少數者出現咳嗽，極少數者也會發生血管神經性水腫。
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不良反應 |
處理策略 |
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高血鉀 |
開始使用ARB或增量過程中，需注意血鉀水平的變化，尤其是老年、使用大劑量ARB、合併腎功能不全、合用螺內酯者，當血鉀水平＞5.0 mmol/L，建議停用螺內酯。 |
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低血壓 |
最易發生在首次治療後的24-48h和增加劑量後，用藥期間發生低血壓（SBP＜100mmHg）時，若無其他症狀可繼續使用。若無液體瀦留，可考慮利尿劑減量或暫停。 |
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腎功能不全 |
用藥後的前2周，若血肌酐較基線增加不超過30%且保持穩定，可繼續使用；血肌酐較基線增加30%-50%，需在嚴密監測下繼續治療，若5-7d內增幅下降，血肌酐較基線增加＜30%，可持續使用；血肌酐較基線增加＞50%，建議停用，待血肌酐恢復後再開始ARB治療。 |
禁用於低血壓（SBP＜90mmHg）、血流動力學不穩定、低血容量、心源性休克、雙側腎動脈狹窄（可減少雙側腎動脈狹窄的腎臟血流，致腎功能急劇減退）、腎衰竭（血肌酸酐＞265μmol/L）、高鉀血癥者等。單側腎動脈狹窄者使用ARB需注意患側及健側腎功能變化。高鉀血癥和腎損害者避免使用ARB＋ACEI，尤其是ARB＋ACEI＋醛固酮受體拮抗劑（螺內酯）。
藥物相互作用：與補鉀藥物和保鉀利尿劑如螺內酯、氨苯蝶啶合用，可能引起血鉀過高；NSAIDs如吲哚美辛，可使ARB的降壓作用減弱，致腎功能進一步減退，包括可能發生急性腎衰竭；與阿利吉侖聯用有高血壓、高血鉀、腎損害的發生風險。
CCB
二氫吡啶類CCB優先用於容量性高血壓（如老年高血壓、單純收縮期高血壓及低腎素活性或低交感活性的高血壓）者，合併動脈粥樣硬化的高血壓（如高血壓合併穩定性心絞痛、頸動脈粥樣硬化、冠狀動脈粥樣硬化及高血壓合併周圍血管病）者。
其主要擴張小動脈，但可刺激腎素釋放、致RAAS啟用和引起反射性交感神經興奮（過度的擴血管作用），進而致一系列相關的不良反應，包括下肢及踝部水腫、心血管系統反應等。
其他有噁心、食慾缺乏、胃腸痙攣、腹脹、腹瀉、便秘、口乾、肝損害、鼻塞、流涕、肺水腫、骨骼肌發炎、關節僵硬、肌肉痙攣、精神緊張、睡眠紊亂、手顫抖、平衡失調、神經過敏、尿頻/多尿、白細胞與中性粒細胞異常、血小板減少、發熱、發汗、乏力、麻木、耳鳴、面板潮紅、視力模糊、陽痿/性功能障礙、皮疹、過敏性肝炎、剝脫性皮炎等。
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不良反應 |
表現 |
處理策略 |
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牙齦肥大/齒齦增生 |
均可能致藥物性牙齦肥大及齒齦增生，硝苯地平和氨氯地平引起的牙齦肥大較多見。藥物性牙齦增生質地韌，多無疼痛，一般在前牙、頰側、下頜處，可能引起牙齦形成齦袋，不宜清洗，易形成牙菌斑和牙石，致牙齦炎。 |
藥物性牙齦增生是可逆的，停藥後多會消退，一旦發現藥物性牙齦增生，建議立即停藥，可考慮更換其他藥物，同時注意口腔衛生，必要時做區域性手術治療。 |
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下肢及踝部水腫 |
可引起外周水腫，為晨輕午重，多見於踝關節、下肢、足部或小腿，少見於面部和其他部位。可能是因微動脈與微靜脈擴張程度不同，二氫吡啶類CCB主要擴張小動脈，對小靜脈和毛細血管作用較小，致體液在靜脈淤積，而非水鈉瀦留所致。 |
①可採用睡眠時抬高下肢，若水腫嚴重，可使用利尿劑以減輕症狀，或聯用ACEI/ ARB，ACEI/ARB可阻斷RAAS，既擴張動脈又擴張靜脈，可減輕二氫吡啶類CCB的體液淤積，能明顯減少和減輕下肢水腫。 ②《高血壓合理用藥指南（第2版）》（2017年）中指出，應用氨氯地平、硝苯地平控釋/緩釋片、非洛地平緩釋片出現水腫者，改用左旋氨氯地平後下肢水腫不良反應發生率降低。 |
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心血管系統反應 |
可見反射性心率增快、心動過速、心悸、心輸出量增加、心功能不全、胸悶、氣短、心律失常（ST段降低、T波逆轉）、低血壓、顏面潮紅、頭痛、眩暈、頭暈、暈厥等。 |
①建議小劑量開始，以防誘發或加重體迴圈低血壓，增加心絞痛、心力衰竭，甚至心肌梗死的發生。硝苯地平普通片一般不建議口含用於降壓；急性冠脈綜合徵者一般不推薦使用短效硝苯地平；低血壓者謹慎使用硝苯地平緩釋製劑、硝苯地平控釋製劑。 ②因可引起血壓過低、眩暈，高空作業、駕駛機動車及操作機器工作者需注意，如貝尼地平、西尼地平。 ③《穩定性冠心病診斷與治療指南》（2018年）中指出，,心力衰竭者避免使用CCB，因其可使心功能惡化，增加死亡風險，尤其是短效的二氫吡啶類CCB及有負性肌力作用的非二氫吡啶類CCB。當心力衰竭者伴有嚴重的心絞痛，其他藥物不能控制而需應用CCB時，可選擇安全性較好的氨氯地平或非洛地平。 |
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其他 |
突然停藥可引起心絞痛加重。 |
停藥時應逐漸減量，可避免。 |
禁用於嚴重主動脈瓣狹窄、心源性休克者。慎用於快速性心律失常、不穩定型心絞痛、心力衰竭、1個月內曾發生過心肌梗死、左室流出道梗阻者；Q-T間期延長、新近發生心肌梗死者慎用拉西地平。
藥物相互作用：與鎂劑合用，有引起顯著的低血壓和神經肌肉阻滯的可能；與β受體阻滯劑合用，可引起心動過緩和誘發心力衰竭，加重房室傳導阻滯；與地高辛合用，可能使後者的血藥濃度上升，甚至產生地高辛中毒症狀，如噁心、嘔吐、頭痛、視覺異常、心律不齊等；CYP3A4強誘導劑如利福平、卡馬西平、苯巴比妥、苯妥英等可加快二氫吡啶類CCB的代謝，而引起血壓升高或血壓劇烈波動，臨床應避免或謹慎合用。
環孢素可增加二氫吡啶類CCB的血藥濃度，致不良反應如頭痛、外周水腫、低血壓、心動過速和齒齦增生增加；硝苯地平、氨氯地平、樂卡地平、拉西地平、非洛地平主要經肝臟CYP3A4代謝，CYP3A4強抑制劑如伊曲康唑、氟康唑、克拉黴素等能顯著減慢二氫吡啶類CCB的代謝，而增強降壓效果，可能致嚴重低血壓。
氨氯地平有CYP3A4中等抑制作用，與辛伐他汀合用時，辛伐他汀日劑量不能超過20mg；拉西地平與胺碘酮聯用，會出現心動過緩，房室傳導阻滯風險增加。
