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2021年心血管10大重大研究的盤點！
在即將過去的2021年裡，心血管領域陸續公佈和發表了多項重磅研究。12月18日，中國心血管健康大會（CCHC）“院士講壇”上，復旦大學附屬中山醫院葛均波院士從心衰藥物治療、冠狀動脈疾病治療、左心耳封堵、經導管主動脈瓣置換術（TAVR）後抗栓、高血壓這五個方面，對2021年心血管治療領域發表的重要研究進行盤點和總結。
圖1：葛均波院士
心衰藥物治療進展
EMPEROR-Preserved研究：為HFpEF治療“雪中送炭”
相比於射血分數降低的心力衰竭（HFrEF），射血分數保留的心衰（HFpEF）的治療一直缺乏有效的治療手段。歐洲心臟病學會（ESC）2021公佈的EMPEROR-Preserved研究，首次證實了SGTL2抑制劑恩格列淨在HFpEF患者中的療效與安全性。
研究在23個國家和地區622箇中心納入5988例NYHA Ⅱ～Ⅳ級且LVEF＞40％的心力衰竭患者，隨機分為兩組，分別在標準治療基礎上接受恩格列淨或安慰劑治療。主要終點為心血管死亡或心衰住院組成的複合終點。
中位隨訪26.2個月，恩格列淨主要終點事件發生率降低21％，主要終點的改善主要得益於心力衰竭住院風險明顯降低27％。此外，恩格列淨組腎功能的下降速度也較慢。恩格列淨成為首個治療全階段心衰的藥物。同時，我們也期待正在進行的DELIVER研究，看達格列淨能否複製恩格列淨在LVE≥40％的HFpEF治療上取得的效果。
圖2：EMPEROR-Preserved研究結果
GALACTIC-HF研究：為HFrEF治療“錦上添花”
近年來，針對HFrEF的藥物治療靶點日益豐富。既往研究顯示，正性肌力藥物可改善血流動力學，但不能改善HFrEF臨床預後。GALACTIC-HF研究是迄今為止在心衰治療領域開展的最大規模Ⅲ期全球性心血管結局研究之一，首次證實增加心肌收縮力的藥物可以改善HFrEF患者臨床預後。
研究納入8256例左室射血分數（LVEF）≤35％的有症狀慢性心衰患者，分別在心衰標準療法的基礎上加用Omecamtiv Mecarbil（簡稱OM）或安慰劑。中位隨訪21.8個月，OM組發生心衰或心血管死亡的風險顯著降低，OM在減少心血管死亡方面並無明顯獲益。
亞組分析顯示，基線LVEF＜28％，OM組主要終點事件的改善更為明顯，較安慰劑下降了16％，這提示OM對LVEF較低的患者效果更顯著。
圖3：GALACTIC-HF研究主要結果
冠狀動脈疾病治療進展
FAME 3研究：三支病變，FFR指導PCI vs. CABG
對於合併左主幹和/或三支血管病變，SYNTAX評分較高的患者，目前歐美指南推薦冠狀動脈旁路移植術（CABG）優於經皮冠狀動脈介入治療術（PCI）。那麼，在三支病變患者中，冠狀動脈血流儲備分數（FFR）聯用第二代藥物塗層支架（DES）行PCI的治療策略是否會優於/非劣於CABG？FAME 3研究對此進行了探索。
研究將48箇中心1500例患者按照1∶1的比例隨機分配至接受FFR指導PCI治療或CABG治療。隨訪1年發現，FFR指導的PCI治療與CABG組相比，除了再次血運重建外，在其它終點事件方面（如死亡、心肌梗死、卒中）未見明顯差異。
在FAME 3研究中，不論FFR指導的PCI組（10.6％）還是CABG組（6.9％），事件發生率均低於之前的SYNTAX研究的CABG組（12.4％）。對於SYNTAX積分較低的三支血管病變患者，可以優選PCI治療；而對於SYNTAX積分較高的三支血管病變患者，CABG可能仍是首選。
圖4：FAME 3研究主要結果
FAVOR Ⅲ China研究：QFR指導PCI改善預後
對於定量血流分數（QFR）指導PCI能否改善臨床預後，中國醫學科學院阜外醫院徐波教授在美國經導管心血管治療研討會（TCT）2021公佈的FAVOR Ⅲ China研究給出了肯定的答案。
研究由全國26家中心參與，受試者按1∶1隨機分配到QFR指導組和造影指導組。QFR指導組中，僅對QFR≤0.80的病變進行介入干預，如果所有測量血管QFR均＞0.80，則僅單純藥物治療；造影指導組則按標準造影指導方法，基於術者目測，進行介入干預。
結果顯示，與造影指導PCI相比，QFR指導PCI的1年主要心血管不良事件（MACE）發生相對風險下降35％，主要獲益源於QFR指導組具有更低的心肌梗死和缺血驅動的血運重建發生率。
圖5：FAVOR Ⅲ China研究主要結果
MASTER-DAPT研究：出血高危人群PCI後DAPT時程
隨著DES的不斷髮展，支架內血栓事件的發生率逐漸降低，為縮短高出血風險（HBR）患者雙重小板治療（DAPT）時程帶來希望。那麼，HBR患者在DES植入術後最優的DAPT時程是多久？
MASTER-DAPT研究將4434名符合條件的患者按照1∶1比例隨機分為短程DAPT治療組（1個月）或標準DAPT治療組（3個月或6個月）。兩組在淨臨床不良事件、主要心腦血管不良事件方面相當，在大出血或臨床相關非大出血方面，短程DAPT治療組顯著低於標準DAPT治療組（6.5％ vs. 9.4％）。
目前的指南對縮短HBR患者的DAPT時間給出的證據級別為C（專家意見），未來的指南可能會參考MASTER DAPT試驗結果，提高證據級別並將HBR患者的DAPT時間由3～6個月縮短為1個月。
圖6：MASTER-DAPT研究-淨臨床不良事件
左心耳封堵治療進展
LAAOS Ⅲ：外科LAAO預防房顫卒中新證據
PROTECT-AF、PREVAIL等隨機對照試驗（RCT）證實左心耳封堵預防房顫卒中的有效性；而外科左心耳夾閉（LAAO）的證據缺乏，指南推薦等級較低。LAAOS Ⅲ研究旨在評價在其他心臟手術同期行LAAO是否可降低房顫患者卒中及系統性栓塞風險。
研究入組4811名因其他適應證接受心臟外科手術的房顫卒中高危患者，平均隨訪3.8年，相比未封堵患者，術中同期行LAAO的患者缺血性卒中和系統性栓塞事件的風險顯著降低。兩組患者圍術期出血、心衰、死亡等發生率無顯著差異。
然而，LAAO能否替代口服抗凝藥；低危患者同期行LAAO的價值等問題還需進一步探索。
圖7：LAAOS Ⅲ研究主要結果
Amulet IDE：Amulet vs. Watchman頭對頭對比
臨床上可供選擇的左心耳封堵器械主要包括塞式和蓋式。Amulet IDE研究是第一個頭對頭對比Amulet和Watchman兩種最常用的左心耳封堵器的RCT。研究納入來自全球150家中心的1878名卒中高危非瓣膜性房顫（NVAF）患者，1∶1隨機分入Amulet或Watchman封堵器組。
結果顯示，Amulet封堵器組基於裝置的左心耳閉合率（98.9％）高於Watchman封堵器（96.8％），且在主要安全性終點和主要有效性終點方面均不劣於Watchman封堵器。該研究部進一步證實左心耳封堵對NVAF卒中預防的作用，但左心耳封堵術後抗栓策略值得思考。
圖8：Amulet IDE研究結果
TAVR術後抗栓，路在何方？
ATLANTIS：NOACs應用於TAVR術後抗栓
TAVR術後最優的抗栓方案尚未明確。ATLANTIS研究是近年來尋找TAVR術後最佳抗栓治療方案道路上的又一重磅研究。研究納入歐洲4個國家49箇中心1510名成功行TAVR的患者，基於是否有口服抗凝治療的指徵分成：有抗凝治療指徵組（包括華法林治療組、阿哌沙班治療組）和無抗凝治療指徵組（包括抗血小板治療組、阿哌沙班治療組）。
結果顯示，無論是否包括瓣膜血栓這一終點事件，阿哌沙班治療比目前的標準治療方案（無論抗凝或者抗血小板的群體）均沒有顯示出優效性。因此，有關TAVR術後最佳抗栓治療方案的探索仍將繼續。
圖9：ATLANTIS研究結果
ENVISAGE-TAVI AF：為TAVR房顫患者抗凝治療提供重要證據
ENVISAGE-TAVI AF試驗旨在探究TAVR術後復發或新發房顫患者中比較艾多沙班與維生素K拮抗劑（VKA）的療效和安全性。研究納入14個國家173箇中心1426例在TAVR術後有口服抗凝治療常規適應證的復發或新發房顫患者。
結果顯示，TAVR治療後艾多沙班預防卒中和其他血栓栓塞事件不劣於VKA，但大出血發生率更高。該研究結果僅適用於合併房顫、中等手術風險和症狀性AS老年患者，而不適用於手術風險較低的年輕患者、無症狀性主動脈瓣狹窄以及同時接受PCI的患者。
圖10：ENVISAGE-TAVI AF研究結果
高血壓治療目標值最新進展
STEP：為老年高血壓強化降壓新添佐證
老年高血壓患者中進行的降壓試驗結果好壞參半，而且指南推薦了不同的降壓目標水平。ESC 2021會上，中國醫學科學院阜外醫院的蔡軍教授釋出的STEP研究，探討以收縮壓（SBP）＜130 mmHg為目標的強化治療是否可以降低心血管疾病的風險。
研究納入中國42個臨床研究中心8511名老年原發性高血壓患者，分為強化治療組（SBP＜130 mmHg但≥110 mmHg）、標準治療組（SBP 130～150 mmHg）。中位隨訪3.34年，強化治療組SBP的平均下降幅度為19.4 mmHg，主要複合終點的相對風險降低26％。
SPRINT研究證實，SBP目標＜120 mmHg有心血管獲益，但存在挑戰性，因為這可能導致更高藥物費用和更頻繁就診，且腎損傷發生率顯著增加。然而，在STEP研究中，SBP目標＜130 mmHg未觀察到腎臟損傷發生率增加。
圖11：STEP研究主要結果
回顧2021年心血管領域湧現出的重磅研究，這些研究結果為未來的研究指引了方向，也為指南的更新提供了更多循證醫學證據。
我們也看到，在盤點的十大臨床研究中，有2個是中國原創性臨床研究結果，這說明中國臨床研究的質量和水平在不斷提高，越來越受到國內外同行的認可和關注。當然，我們期待心血管領域未來能出現更多的進展！
本文來源：心血管健康聯盟資訊平臺
責任編輯：袁雪晴 章麗
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