通常來說，手術是胃癌治療的第一步，也是極為關鍵的一步。
一臺手術做得好不好直接關係到患者的生存質量，和後續癌症的複發率、轉移率。
根據治療目的的不同，胃癌手術分為根治性手術（包括早期胃癌的內鏡下切除和進展期胃癌的根治性切除）和姑息性手術兩種。
一、胃癌根治性手術：內鏡下切除術
適應症：一些早期侷限在胃粘膜內，並且淋巴結轉移可能很低的胃癌。腫瘤直徑一般要在3cm以下，透過內鏡技術進行操作。
方法：醫生將一根帶有攝像頭和手術裝置的內窺鏡透過咽喉伸入胃內，先對腫瘤進行標記，然後進行切割，要求切掉腫瘤和周圍正常胃壁的一部分，切除後止血。
預後：這種手術結束後不需要進行術後的輔助性治療。至於能否取得臨床治癒，則取決於切緣是否陰性，以及未來淋巴轉移的可能性大小。
有研究顯示，當切除的標本邊緣沒有癌細胞（切緣陰性）時，淋巴的轉移率小於3%。如果切緣陽性，根據《2020版中國臨床腫瘤學會胃癌診療指南》推薦，原則上要追加手術治療。
二、胃癌根治性手術：胃切除術+消化道重建
當早期胃癌發展為無法用內鏡切除的進展期胃癌，但沒有遠處轉移時，就需要進行“胃切除術+消化道重建”。
根據腫瘤的位置和大小，胃切除術分為近端胃切除、遠端胃切除和全胃切除。為了保證手術的徹底性，不僅要切除腫瘤，還要對腫瘤周邊的正常組織進行切除。
指南推薦的手術切緣必須距腫瘤3cm以上，食管胃交界處的胃癌，手術切緣更要達到5cm以上。所以，這種手術切除的範圍會非常大，有時甚至包括部分胃周邊的器官。
胃切除術後，本來完整的消化道就此被截斷了。為了讓食物能繼續在消化道里暢通無阻，醫生會在不影響治療效果的前提下，把斷開的消化道兩端重新連線起來，即“消化道重建”。
三、近端胃切除+消化道重建
1. 近端胃切除：
這種手術針對的是發生在胃與食管連線部位的胃癌，切除部位主要是胃部上面2/3的部分（包括腫瘤在內）、部分食管和淋巴結。
術後併發症：
術後食管和胃之前的瓣膜（括約肌）沒了，會引起胃液和食物反流到食管裡，出現反酸燒心等不適。需要積極與醫生溝通病情，透過抑制分泌、保護粘膜類藥物來幫助緩解。
2.近端胃切除後的消化道重建
食管—殘胃吻合術：最常見的重建方式，就是把食管下端和殘胃上端連線起來。
優點是操作簡便、手術時間短、吻合口少；缺點是術後胃-食管反流十分常見，而且症狀通常較嚴重，後期甚至會引起食管炎、食管潰瘍等嚴重併發症。
改良的食管—殘胃吻合術：這是目前被認為最為理想的食管—殘胃吻合方式，在食管—殘胃吻合的基礎上，把殘胃的上端摺疊，起到類似於正常食管胃交接處括約肌的作用。
這種吻合方式可以讓嚴重的食管反流得到明顯控制。
空腸間置法：把空腸擷取一段，上端連線食管，下端連線十二指腸，中部連線殘胃，相當於在食管、殘胃和十二指腸之間做了一個“三通”裝置。
優點是大幅減少了反流性食管炎的發生率；缺點是操作複雜，術後會出現腹部不適、呃逆等情況，優勢尚待進一步討論。
四、遠端胃切除+消化道重建
1. 遠端胃切除：
當腫瘤發生在胃的下部時，切除部位主要是胃部下面2/3的部分（包括腫瘤在內）、周邊淋巴結，有時會切除周邊的部分器官。
術後併發症：
由於食物進入小腸較快，術後出現的噁心、腹瀉、頭暈等症狀。一般會在幾個月內消失，但當症狀加重時，要儘快和醫生進行溝通，透過服用一些藥物來緩解。
2. 遠端胃切除後的消化道重建：
胃—十二指腸吻合術：把殘胃下端和十二指腸上端連線起來。優點是操作簡單，更符合生理途徑；缺點是術後膽汁反流情況比較嚴重。
胃—空腸吻合術：將殘胃的下端和空腸連線起來，十二指腸則被閒置起來。
優點是操作相對簡單，不受胃切除範圍的影響，尤其是腫瘤已經侵犯胃的下口（幽門）和十二指腸的患者；缺點是不符合原有食物進出的生理途徑，容易出現“傾倒綜合徵”。
並且，十二指腸是人體唯一吸收鐵的地方，胃和十二指腸的缺失導致維生素和鐵的吸收出現障礙，術後需要定期補充鐵劑和維生素B12等預防貧血。
五、全胃切除+消化道重建
1. 全胃切除：
當腫瘤已經擴散到全胃、中上腹，但沒有遠處轉移時，為了達到根治效果，就要切除全部的胃。
術後併發症：
1️⃣術後由於胃的缺失，這部分患者必須透過少食多餐的方式來滿足身體需要，這種飲食方式的改變對患者來說是一個極大的挑戰；
2️⃣術後出現食管反流、傾倒綜合徵等機率極大；
3️⃣術後恢復時間長，大量消化器官的切除可能引起嚴重的食慾下降、消化不良，可以在諮詢醫生後，服用一些促進食慾、幫助消化的藥物來改善症狀；
4️⃣手術範圍極大，手術直接死亡率在3%左右，需要在經驗豐富、技術高超的大型醫院才能完成。
2. 全胃切除後的消化道重建：
食管—空腸吻合術是最常用的方案，在此基礎上加上空腸間置法，把擷取的空腸做成袋子一樣來代替胃。
優點是術後患者的生活質量較高，進食量增加、消化道反流減少；缺點是操作複雜、風險極大，需要在大型醫療機構當中有豐富經驗的醫生來實施。
六、胃癌根治性手術：淋巴結切除
進展期胃癌淋巴結轉移率高達70%-80%，所以在進行胃切除的同時，還會對胃周邊的淋巴結進行切除。許多研究都表明，進展期胃癌根治術預後與切除淋巴結的數目密切相關。
目前指南要求切除淋巴結的數目不能少於15枚，最好能切30枚以上。根據切除的淋巴結距離腫瘤的遠近，分為D1切除、D1+切除、D2切除三種類型。
1.D1、D1+切除：
這種淋巴結切除術只切掉離腫瘤最近的一些淋巴結。在歐美等胃癌低發的區域，通常採用D1切除。
2.D2切除：
在D1切除的基礎上，有加上了一些胃周邊的淋巴結。這意味著D2比D1、D1+要切除更多數量的淋巴結。在中國、日本和韓國等胃癌高發區域，都以D2切除為標準方式。
有研究顯示，由於部分胃切除+D2淋巴清掃的患者被切掉了部分脾臟和胰腺，導致術後併發症發生率和手術死亡率較胃切除+D1、D1+的患者高。
而在沒有切除脾臟和胰腺的患者中，進行胃切除+D2淋巴清掃術，不僅安全，而且復發轉移率明顯降低。
由於D2切除術較為複雜，需要大型醫療機構裡經驗豐富的醫生才能開展。
透過前面的介紹，我們看到除了早期胃癌可以使用內鏡下切除外，進展期胃癌的根治性手術都會包括“胃切除、淋巴結清掃、消化道重建”三個方面。
所以在手術報告單中，我們常常看到“胃癌根治術+XX淋巴結清掃+XX吻合”的描述。另外，進展期胃癌在根治術後並不意味著結束，為了獲得更好的療效，通常需要聯合術後的輔助性治療（化療、靶向治療等）。
七、胃癌姑息性手術
在胃癌無法根治性切除或發展到晚期時，一旦出現出血、梗阻、疼痛等症狀，患者的生活質量會大幅下降。為了緩解痛苦、延長生存時間，往往需要進行姑息性手術治療。
1.胃部分切除術：
對預計繼續生長會梗阻消化道、出血、疼痛的胃癌做預防性切除，或者把已經出血、梗阻、疼痛的胃癌切除。由於目的是推遲症狀的出現或者緩解痛苦，一般不會切除淋巴結和其他器官。切除後會做消化道重建以恢復消化道功能。
2.胃旁路術：
又稱胃—空腸造口術，適用於胃下部的中路阻塞，不切除腫瘤，而是繞開腫瘤把空腸和胃的上部連線起來。
3.支架置入術：
就是利用胃鏡，在胃的上口（賁門）、下口（幽門）處放一個空心的金屬管，以保證可以讓食物透過。
另外，還有內鏡下腫瘤消融術、胃/空腸造口管放置等多種姑息性手術方法。姑息性手術在保證晚期胃癌患者生活質量上有著重要作用，同時也要根據醫生的建議做好複查和其他治療，才能獲得最佳的治療效果。
八、技術的革新
傳統的開腹手術切口大、恢復時間長，不僅會導致諸多併發症的發生，也容易導致後續治療推遲。據統計，傳統的手術導致的死亡風險在1%-3%之間。為了改變這種現狀，手術技術的革新也就成為研究的熱點。
1.腹腔鏡的應用：
在一項研究中證明：大型醫院有經驗的醫生應用腹腔鏡，為進展期胃癌做遠端胃切除+D2淋巴結清掃，整體是安全的，而且減少了手術中的出血，胃腸功能恢復時間和住院時間都縮短，長期預後和傳統開腹手術沒有差別。
在近端胃切除和全胃切除中尚無大型的研究結論得出，需要進一步討論。
2.機器人胃癌手術：
目前機器人手術僅在少數醫療機構進行，普及率不高，在有限的研究中提到早期胃癌根治術中機器人手術有一定優勢，但需要更多的證據來證明。
另外，還有3D/4K腹腔鏡、熒光腹腔鏡、淋巴結導航清掃等新的技術在不斷湧現，胃癌的治療手段也不斷的豐富。相信，隨著技術的進步，胃癌未來的手術方式會越來越完善，胃癌的治療效果也會極大地改善。
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