編者按：脈絡膜骨瘤是一種罕見且病因尚不明的、發生於脈絡膜組織的良性腫瘤，由成熟骨組織構成，早期病理證實蔓狀纖維血管和結締組織也參與其中。後續臨床研究發現，繼發性脈絡膜新生血管（CNV）是其突出特徵，隨之而來的是，越來越多的醫生將CNV認為是脈絡膜骨瘤自身的血管。隨著多模態影像技術的不斷髮展，尤其是近年來掃頻源光學相關斷層掃描（SS-OCT）和血流成像（SS-OCTA）技術的問世，使分層顯示和分析脈絡膜骨瘤腫瘤血管形態成為可能，為深入研究脈絡膜骨瘤血管形態提供了理論和實踐基礎。北京同仁醫院魏文斌教授團隊採用新型SS-OCT對脈絡膜骨瘤腫瘤血管形態進行了研究，在全球首次定義脈絡膜骨瘤的腫瘤血管系統為海扇狀血管網：sea-fan vascular networks（SFVNs），並進一步探討了瘤體血管與CNV、視網膜下液、脈絡膜厚度及視網膜色素上皮層改變之間的關聯，研究結果入選2021AAO會議，並發表在Froniers in Oncology上。2021 AAO會議上，研究團隊成員周楠博士受邀對這一重磅研究結果進行了介紹，引起國際眼科領域的廣泛關注。
迷霧重重的脈絡膜骨瘤腫瘤血管
脈絡膜骨瘤為發生於脈絡膜的良性腫瘤，其發病原因目前尚未明確[1]。1978年，Wiliams等首次透過組織病理學研究確定腫瘤主體由成熟骨組織構成，蔓狀纖維血管和結締組織也參與其中[2]。此後對於脈絡膜骨瘤的認識不斷深入，包括中其生長、鈣化、退行等等，大量臨床研究也發現，CNV的形成也是CO的一大突出臨床特徵。隨著多模態成像的不斷髮展，吲哚青綠血管造影（ICGA）和OCT顯示，CO的腫瘤相關血管系統似乎是脈絡膜新生血管的局灶性擴張[3]。但ICGA所能顯示的血管形態無法更進一步明確其所在層次，而現有的頻域OCT由於掃描深度的限制，也難以明確異常血管是腫瘤血管的異常擴張，還是視網膜下的脈絡膜新生血管。在SD-OCTA上，由於掃描深度和解析度的不足，腫瘤相關血管的呈現較為有限。既往有學者報道單個病例，認為在SS-OCTA影象上將CO的腫瘤相關血管系統描述為覆蓋在腫瘤表面的1型CNV。但是，並沒有闡明脈絡膜血管的異常與腫瘤血管或視網膜下新生血管的區分。因此，CO腫瘤血管的確切形態及與腫瘤繼發改變的關係一直未得到明確的闡述。
海扇狀血管網路，脈絡膜骨瘤腫瘤血管形態的新發現！
魏文斌教授團隊使用的SS-OCTA平均掃描深度達2.7 mm，以對CO深層組織進行掃描和分析，重新定義腫瘤相關血管系統，包括瘤體本身的血管系統和繼發CNV。SS-OCT斷層掃描上，可以清晰顯示與組織學解剖結構相對應的骨瘤組織形態如骨小梁、皮質骨、Heversian/Volkman管等結構，為成像CO腫瘤血管形態提供瞭解剖依據。研究利用SS-OCTA研究了中國CO人群中腫瘤相關血管系統：海扇狀血管網路（sea-fan vascular networks, SFVNs）的形態學特徵及其與腫瘤生長及腫瘤繼發性改變的相關性。
該研究為回顧性觀察性研究，納入26例診斷明確的脈絡膜骨瘤患者，記錄其一般資料、檢查及治療經過，採用多模式影像對其血管形態進行研究，包括FFA、ICGA、1050-nm波長的SS-OCT及SS-OCTA，對於脈絡膜骨瘤內部的血管纏結則定義為SFVNs，包括SS-OCTA中顯示血管內部海扇狀分支血管及末端的小血管纏結。SS-OCTA掃描以病灶位置為中心進行3mm×3mm、6mm×6mm的掃描，並與ICGA中顯示的病灶相對應，腫瘤相關的血管系統所在區域為腫瘤瘤體表層（定義為上邊界）到葡萄膜鞏膜交介面（定義為下邊界）範圍內的血流構成；對於體積較大的瘤體，聯合採用12mm×12mm範圍SS-OCTA及ICGA結果用以輔助病灶的定位。所有圖片的分析及腫瘤部位的判斷均由兩位資深眼科醫師及魏教授逐一進行確認，並採用儀器內建軟體去除視網膜血管的投影、最佳化影象質量，同時採用結構SS-OCT測量瘤體最大直徑、厚度、脈絡膜厚度及是否存在視網膜下液等，獲取資料後進行統計學分析。
研究共納入26例患者33隻眼，平均瘤體直徑為15.6mm，最大脈絡膜厚度達到556.5μm，未受累對側眼脈絡膜厚度為488.9μm。8隻眼未經任何治療，22隻眼接受過各種型別的抗血管內皮生長因子（vascular endothelial growth factor, VEGF）治療，3隻眼接受過抗VEGF與光動力的聯合治療。
結果分析
SS-OCTA檢查顯示33眼（100%）均有SFVNs，且均存在於脈絡膜骨瘤內部，ICGA中顯示不清者，但在SS-OCTA上可以很好的顯現。ICGA顯示1眼（3%）合併CNV。視網膜下液存在於所有患眼中，其中32眼（94%）視網膜下頁位於脈絡膜骨瘤病灶邊緣，小血管纏結灶多位於海扇樣血管網內部，僅2例位於SFVN的邊緣區。下表為所納入的26例患者的臨床資料。
表1. 26例患者臨床資料及多模態影像特徵
典型病例
患者為28歲男性，診斷為左眼脈絡膜骨瘤，曾接受12次抗VEGF治療。視力 右眼16/20，左眼20/25，眼底檢查可見左眼後極部兩處橘紅色病灶，分別位於視盤旁及黃斑區。ICGA顯示為與病灶範圍對應的早期低熒光區域及晚期中高熒光區，SS-OCT橫斷面掃描顯示為376μm厚度的倒穹頂樣瘤體。
該研究中，對於脈絡膜骨瘤的瘤體血管SFVN的顯示，SS-OCTA均優於ICGA。研究提出SFVN的末端纏結的小血管與1型和2型的CNV並不相同，但與PCV或AMD中的動脈瘤樣擴張在結構上有一定相似之處。早期臨床病理報告顯示脈絡膜骨瘤中骨小梁之間有大的、充血的海綿狀血管間隙，及較小的毛細血管，這些血管結構由單層扁平內皮細胞排列。脈絡膜骨瘤的SFVNs本質上是腫瘤血管而不是CNV，推測腫瘤血管系統可能與脈絡膜內迴圈相關。
在該研究的SS-OCTA觀察表明，脈絡膜骨瘤的腫瘤相關血管系統主要由SFVN血管複合體組成。絕大多數腫瘤相關血管系統是由SFVNs極其末端纏結的血管簇組成，而非既往所認為的單一的CNV，研究結果與Williams等病理研究所報告的腫瘤血管結構為“大的、充血的海綿狀血管間隙以及小的毛細血管型血管”[2]是一致的。
在治療方面，以往的研究[4]表明，抗VEGF治療可能會影響CNV（也可能是腫瘤本身血管）。在該研究中，33隻眼中有22眼接受過多次抗VEGF治療，腫瘤相關血管也對抗VEGF治療有反應，視網膜下液有一定程度的吸收，但在血管網的大小和形態上保持穩定。這也與其他眼內腫瘤在抗VEGF治療後部分較小的腫瘤相關血管消失的觀察結果一致。在抗VEGF治療後，血管網的複雜性降低，但較大且發育成熟的血管並沒有明顯變化[5]。此外，腫瘤相關血管在SS-OCTA上的特徵性表現，也為判斷脈絡膜骨瘤中腫瘤相關血管的活動性提供參考，並可成為抗VEGF治療反應或治療後復發的預後指標。
該研究也證明，SS-OCTA對脈絡膜腫瘤相關血管的顯像明顯優於ICGA。ICGA上共有33個脈絡膜腫瘤血管病變未清晰檢出；SS-OCTA可覆蓋SFVNs及所有病灶，顯示與ICGA上病灶所對應的血管結構。此外，SS-OCTA檢測到1例患者具有典型的脈絡膜新生血管結構，對應OCT B-掃描上連線的扁平不規則CNVs。因此，SS-OCTA對CO中腫瘤血管系統的檢測比ICGA更敏感，並有可能成為診斷和監測的新標準。
綜上，採用SS-OCTA，研究探討了CO患者的典型SFVNs腫瘤血管複合體結構的特徵，首次證明腫瘤相關血管系統由密集或鬆散的SFVN組成，打破了既往認為的腫瘤相關血管系統是CNV的概念，是對脈絡膜骨瘤認知的一大進步。後續研究應用SS-OCTA對脈絡膜骨瘤生長的的預測研究結果也即將發表，期待與大家分享研究結果。
結 語
2021年是AAO成立125週年，在AAO開幕慶典上，大會125週年紀念影片上出現了一位中國人照片：北京協和醫院的趙家良教授。作為第三次入選AAO大會，與世界各國頂級眼科專家分享研究成果的魏文斌教授團隊，不斷努力並期待能有越來越多的中國眼科醫生登上世界眼科舞臺，聽到越來越多來自中國的原創研究。
參考文獻
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[1] Gass JD, Guerry RK, Jack RL, Harris G. Choroidal Osteoma. Arch Ophthalmol (1978) 96:428–35. doi: 10.1001/archopht.1978.03910050204002
[2] Williams AT, Font RL, Van Dyk HJL, Riekhof FT. Osseous Choristoma of the Choroid Simulating a Choroidal Melanoma: Association With a Positive 32P Test. Arch Ophthalmol (1978) 96:1874–7. doi: 10.1001/archopht.1978.03910060378017
[3] Eandi CM, Ciardella A, Parravano M, Missiroli F, Alovisi C, Veronese C, et al. Indocyanine Green Angiography and Optical Coherence Tomography Angiography of Choroidal Neovascularization in Age-Related Macular Degeneration. Invest Ophthalmol Vis Sci (2017) 58(9):3690–6. doi: 10.1167/ iovs.17-21941
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[5] Kuehlewein L, Bansal M, Lenis TL, Iafe NA, Sadda SR, Bonini Filho MA, et al. Optical Coherence Tomography Angiography of Type 1 Neovascularization in Age-Related Macular Degeneration. Am J Ophthalmol (2015) 160(4):739– 48. doi: 10.1016/j.ajo.2015.06.030
參與該項研究團隊成員介紹
北京同仁眼科眼內腫瘤診療以魏文斌教授團隊為代表，是國內最早從事眼內腫瘤的系統性診療研究工作的團隊，至今已近30年，在眼內腫瘤的診斷和治療、早期預測方面積累了豐富的經驗並建立了完善的系統性眼內腫瘤診療體系：在國內首次應用現代玻璃體視網膜顯微手術技術進行眼內腫瘤區域性切除，治療葡萄膜黑色素瘤；率先在國內建立眼內腫瘤診斷治療平臺，成立眼內腫瘤診療及研究團隊、建立眼內腫瘤診治研究北京市重點實驗室，建立兒童眼腫瘤篩查中心、葡萄膜黑色素瘤診療組，視網膜母細胞瘤診療組，制定相應的眼內腫瘤診斷及治療規範、臨床及科研資料庫、腫瘤生物樣本庫等，使我國的眼內腫瘤診斷、治療水平達到甚至超過國際領先水平。
（來源：《國際眼科時訊》編輯部）
