牙拔除術是口腔頜面外科門診最常見的手術，術後併發症以疼痛、腫脹等較為常見，而術後併發高熱寒顫者少見。本文報道牙拔除術後併發高熱寒顫1例。
1.臨床資料
患者，劉某，男，59歲，主訴左上後牙劈裂2d，要求拔除。全身情況：患者高血壓20年，就診當日血壓130/70mmHg，糖尿病13年，就診當日空腹血糖7mmol/L，就診前15d糖化血紅蛋白6.7mol/L，輕度慢性腎炎病史20年，現已痊癒。否認藥物過敏史，否認有發燒腹瀉等不適症狀。現每日服用鹽酸吡格列酮片，瑞格列奈片，阿卡波糖片，鹽酸貝那普利，苯溴馬隆。
檢查：27牙牙合面近遠中向沿牙合面沿中央窩完全劈裂，延伸至近遠中邊緣嵴下，探痛，頰側劈裂片鬆動度Ⅱ度，其餘冠鬆動Ⅰ度，叩痛（+），牙齦緣輕度紅腫，根尖區無紅腫，x線片示：27牙槽骨無吸收，根尖區無明顯異常，根尖與上頜竇關係密切，鄰牙26三根，遠中骨質無吸收，牙根無吸收。
診斷：27劈裂牙。治療計劃：27拔除。
本病例操作前已經獲得患者知情並同意已經經過倫理委員會批准，批件號：2020-007。
處置：患者知情同意治療後27必蘭1.7mL碧藍麻（阿替卡因腎上腺素注射液，Primacaine公司，法國）注射液行區域性浸潤麻醉，回抽無血後，頰側根尖區緩慢注射0.8mL，顎側根尖區緩慢注射0.4mL，分離牙齦後挺松患牙，完整拔除患牙，復位牙槽骨，置碘仿海綿，壓迫止血，整個拔牙歷時20min，過程順利。
術中患者較為緊張未見明顯異常，拔牙後30min患者步行進入診室，檢查見拔牙創有活動性出血，給與縫合止血，縫合過程中，患者自述發冷，全身出現明顯冷戰，給予心電監護及保暖，測量體溫38.7℃，血壓158/88mmHg，心率88次/分，即刻靜脈血糖12.4mmol/L，白細胞數8.5×109/L，紅細胞數4.26×1012/L。15min後冷戰症狀未緩解，給予鹽酸苯海拉明注射液1mL：20mg肌肉注射，患者冷戰緩解。30min後體溫39.6℃，患者冷戰消失，整個過程患者意識清楚。3h後患者體溫正常未用退熱藥物，未有反覆發熱，次日複測血壓，血糖，體溫，血常規均正常。
2.討論
拔牙術後出現暈厥、疼痛，腫脹，出血等現象較為常見，而術後非感染性高熱較為少見，筆者認為該患者出現術後即刻高熱可能與以下因素有關：
（1）應激性發熱。應激熱：外界刺激作用下產生的非炎症及感染引起的發熱反應，主要症狀：寒戰，牙齒打顫，發冷。本病例術前，術中，術後的血常規均在正常範圍內，排除感染性發熱的可能。急性心理應激反應可以使交感神經系統（SNS）興奮以及皮質醇類物質分泌增加，促進棕色脂肪組織（BAT）引發發熱反應。應激反應又會引起血壓升高，血糖升高及尿糖。該患者首次拔牙，在拔牙過程中表現出緊張，情緒緊張作為一種應激源作用於交感神經系統引起發熱反應，同時伴隨血壓血糖升高。
（2）局麻藥物過敏反應。過敏反應可分即刻反應和延時反應，即刻反應在注藥數分鐘內出現不同程度的中毒樣反應，全身發癢和寒戰，面板出現蕁麻疹，嚴重者立即出現哮喘樣呼吸困難並進入休克狀態，若搶救不及時可導致衰竭而死亡；延時反應多在數小時後發生，常為血管神經性水腫體徵，也可有蕁麻疹、藥疹、哮喘和過敏性紫癜。
本病例患者注射阿替卡因腎上腺素後並無明顯不適，拔牙後30min才出現高熱寒顫，並未出現面板症狀及血管神經性水腫。但Petitpain等曾報道有患者對局麻藥物中含有的腎上腺素、偏亞硫酸氫鹽（metabisulfite，MBS）過敏，發生高熱的病例與本病例十分相似，因此不排除該患者過敏反應的可能。
（3）中毒反應：當血液中麻醉劑的濃度超過機體耐受濃度時，由此引起的中樞神經系統各種臨床症狀，常表現為多語好動、精神緊張、面色潮紅，心率增快，嚴重者可呈現不同程度的發紺、血壓升高、肌張力劇增，肌肉震顫直至驚厥。引起中毒反應的原因：單位時間內所用麻藥劑量過大；將麻藥誤入血管內；機體耐受能力差。
在本病例中注射麻藥的量約1.2mL，符合局麻藥物使用範圍，頰側注射回抽無血後注射，顎側回抽有血，改變注射點回抽無血後再次注射，排除麻藥誤入血管的可能；該患者有高血壓和糖尿病病史並自述因牙痛未休息好，因此不排除機體不耐受局麻的可能。
對於拔牙後發生的高熱反應臨床醫師應該客觀分析發熱原因，給予對症治療。在臨床診療過程中更要注意預防類似事件的發生，詳細的詢問病史，正確掌握拔牙的適應症，特別是有系統疾病的患者更應謹慎，進行規範的操作，減少拔牙併發症的發生。
