未卜先知，冠代奇才，諸葛亮人如其名，是兵荒馬亂的三國背景中最亮眼的角色，聚主角光環於一身。誠然，《三國演義》作為小說，與正史有些出入，正如魯迅先生在《中國小說史略》的評論：“欲顯劉備之長厚而似偽，狀諸葛亮之多智而近妖。”
然而根據《三國志》，“損益連弩、木牛流馬”確有其事，“效忠貞之節，繼之以死”也有案可稽。正如他自己在《後出師表》中所言，“臣鞠躬盡瘁，死而後已”，為先帝的囑託和自己的理想熬幹了最後一滴心血，雖死猶榮。
諸葛亮是怎麼死的？《三國演義》中的解釋充滿了神秘色彩，即“將星欲墜，陽壽將終”。小說中的天象之說自不可取，流傳最廣的說法是積勞成疾，也就是累死的。
那我們就打破砂鍋問到底——諸葛先生究竟積勞成了何疾？
這個問題在正史中難以找到蛛絲馬跡。《三國志·蜀書·諸葛亮傳》中，關於其病情的描述僅有一句：“其年八月，亮疾病，卒于軍，時年五十四。”
關於諸葛亮得了什麼病，只能主要根據描述更為詳細的《三國演義》來分析了。
三國醫話：諸葛孔明病史
諸葛亮，字孔明，54歲男性，暈厥、嘔血5年。
1、患者中年男性，慢性病程，急性加重：
諸葛先生第一次出現症狀時是“蜀漢建興七年夏”，去世時是“建興十二年秋八月二十三日”。
2、主要症狀及特點：
（1）發病後的一般情況
納差（食量減少）、睡眠不足、心理壓力大。“建興十二年暑天，懿問曰：孔明寢食及事之煩簡若何？使者曰：丞相夙興夜寐，罰二十以上皆親覽焉。所啖之食，日不過數升。懿顧謂諸將曰：孔明食少事煩，其能久乎？”
精神差。“孔明一一排程已畢，便昏然而倒。”
睡眠差。“拜祝畢，就帳中俯伏待旦。日則計議軍機，夜則步罡踏斗。”
求生欲低。“孔明曰：‘如燈滅，吾必死矣。’…延腳步急，竟將主燈撲滅。孔明棄劍而嘆曰：‘死生有命，不可得而禳也！’”
（2）首次出現症狀
建興七年夏，諸葛亮情緒激動之下嘔血，隨後暈厥，臥床不起。
第九十九回：“忽報有人自成都來，說張苞身死。孔明聞知，放聲大哭，口中吐血，昏絕於地。眾人救醒。孔明自此得病臥床不起。旬日之後，孔明喚董厥、樊建等入帳分付曰：‘吾自覺昏沉，不能理事。’”
（3）第二次出現症狀
建興十二年春二月，諸葛亮情緒激動之下暈厥。
第一百零二回：“忽報關興病亡。孔明放聲大哭，昏倒於地，半晌方蘇。”
（4）第三次出現症狀
建興十二年八月中秋，諸葛亮情緒激動之下暈厥，第二天嘔血。之後幾天嘔血1次、暈厥1次，因受涼病情加重，又暈厥1次，隨後死亡。
第一百零三回：“孔明聽知此信，長嘆一聲，不覺昏倒於地；眾將急救，半晌方蘇。孔明嘆曰：‘吾心昏亂，舊病復發，恐不能生矣！’次日，扶病理事，吐血不止。”
第一百零四回：“孔明吐血數口，臥倒床上。”“孔明一一排程已畢，便昏然而倒，至晚方蘇。”“孔明強支病體，令左右扶上小車，出寨遍觀各營；自覺秋風吹面，徹骨生寒。回到帳中，病轉沉重。”“咒畢急回帳時，不省人事。”
3、初步診斷：
上消化道出血原因待查。
鑑別診斷：疑似肝硬化
正所謂“諸葛飲酒，司馬喝湯”，諸葛亮甚喜飲酒，不免令人想到酒精性肝硬化。
諸葛亮鋒芒畢露，瀟灑恣意，草船借箭之時，“只顧酌酒取樂”；氣死周瑜之前，“在前山頂上飲酒取樂”；七擒孟獲期間，與孟獲“飲酒至晚”。
而司馬懿則韜光養晦，面對君王的猜疑，時時假作重病之象，《三國演義》第一百零六回述為“侍婢進湯，懿將口就之，湯流滿襟，乃作哽噎之聲”。
另外，“採百草制曲”“諸葛泉釀酒”等傳說，也加深了諸葛亮與酒之間的淵源。
除飲酒之外，血吸蟲病也是諸葛亮患肝硬化的可能原因之一。
血吸蟲病至少在漢代就已存在，因為長沙馬王堆一號漢墓出土的女人身上曾發現有血吸蟲卵。
三顧茅廬之地有兩種說法，一為《隆中對》的“隆中”所在地湖北襄陽，一為“臣本布衣，躬耕於南陽”中的河南南陽。血吸蟲流行於我國長江流域及其以南13個省、市、自治區的廣大地區，襄陽位於長江支流漢江的中游，南陽兼有長江、淮河、黃河三大水系，兩地均在血吸蟲疫區範圍內。
此外，學界尚有一種觀點：曹操並非敗於東風，而是敗於血吸蟲。《三國志》中有這樣的敘述:“公（曹操）至赤壁，與備戰，不利，於是大疫，吏卒多死者，乃引軍歸。”這個“大疫”，很可能就是血吸蟲。如此，諸葛亮感染上血吸蟲也不足為奇。
在症狀方面，肝硬化也都能解釋得通。
“口中吐血”，是肝硬化繼發食管胃底靜脈曲張破裂後，導致的大量嘔血。
“昏倒於地”的原因有三種可能。
首先，諸葛亮嘔血後隨即暈厥的情況，可能是由於肝硬化繼發脾功能亢進，導致長期貧血，嘔血後貧血加重，情緒刺激後暈厥。
其次，諸葛亮有幾次是未嘔血、只暈厥，這些情況不像是大量失血導致的暈厥，而可能是肝性腦病所致。
此外，腦型血吸蟲病可導致癲癇，有的癲癇可表現為短暫性意識喪失，也可以產生暈厥症狀。
“食少”，即納差，可能與門靜脈高壓導致的胃腸道淤血水腫、消化吸收障礙和腸道菌群失調等有關。
最終診斷：消化性潰瘍
諸葛亮夙夜憂嘆，殫精竭慮，心理壓力很大，而應激是消化性潰瘍的常見誘因。
消化性潰瘍也可以解釋諸葛亮的所有症狀。
“口中吐血”：當消化性潰瘍侵蝕周圍或深處的血管時，可產生不同程度的出血，輕者可無全身症狀，僅表現為大便隱血陽性或黑便；重者出血量大，可出現嘔血、頭暈、心慌等症狀，甚至排暗紅色血便，出現周圍迴圈衰竭表現，如暈厥、肢體發冷等。
“昏倒於地”：消化性潰瘍會導致長期慢性失血而貧血，情緒的波動可能導致血管的痙攣，引起胃腸粘膜缺血，因急性粘膜損傷而出血，加重貧血，從而導致暈厥。
“食少”：消化性潰瘍的典型症狀為上腹痛，但部分病例僅表現為上腹脹、上腹部不適、厭食、曖氣、反酸等消化不良症狀。
如果按著這個思路分析，諸葛亮的死因是什麼呢？
《內科學》（第九版）提到，消化性潰瘍的老年患者主要死於嚴重的併發症，尤其是大出血和急性穿孔。但大出血和急性穿孔的表現，都與諸葛亮去世前的狀態不太相符。
大出血的臨床表現為嘔血或暗紅色血便。穿孔潰破入腹腔的臨床表現為突發劇烈腹痛，持續而加劇，部分病人出現休克。
而諸葛亮去世之時並無這些危急症狀，是一個比較平和的狀態。
既然消化性潰瘍的兩個常見死因可能性都較小，便不得不考慮消化性潰瘍的另一嚴重併發症——癌變。
胃潰瘍邊緣的炎症、糜爛、再生及異型增生可導致胃癌，反覆發作、病程持續時間長的胃潰瘍癌變風險高。考慮到諸葛亮的納差和嘔血，潰瘍型胃癌可能性大。
胃癌與諸葛亮的症狀也頗為符合。80%的早期胃癌無症狀，部分病人可有消化不良症狀。進展期胃癌最常見的症狀是體重減輕（約60%）和上腹痛（50%），另有貧血、食慾缺乏、厭食、乏力。潰瘍型胃癌出血時可引起嘔血或黑便，繼之出現貧血。
當咯血量大時，咯血可能與嘔血難以鑑別。雖然原著中未提到諸葛亮有咳嗽的症狀，但94版電視劇《三國演義》中諸葛亮頻頻咳嗽，而且有咯血。
因此，也不能排除肺癌、肺結核、支氣管擴張等呼吸系統疾病。
而情緒刺激相關的嘔血，還可能是急性胃黏膜損傷，此病一般癒合較快，有時可以在 24小時內自行癒合。
此外，頻繁暈厥，也不能排除中樞神經系統疾病。如果是寫病歷，此處定然要加上一句“可透過某輔助檢查結果進一步明確診斷”，但條件顯然不允許。
這是歷史的遺憾，也是歷史的魅力。
本文經浙江大學醫學院附屬第二醫院消化內科主任醫師陳焰、南方醫科大學珠江醫院特需醫療服務中心消化組丁晴宇、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院胃腸外科副主任醫師俞旻皓 專業稽核
綜合丁香園報道 作者：地貓
來源：武漢晚報
