近日發表的對近10000例患者進行的薈萃分析表明，鈉-
雖然SGLT2抑制劑是一種降糖藥物，但其可使射血分數降低的心衰（HFrEF）患者獲益，是HFrEF患者的指南推薦藥物。
近期發表的EMPEROR-Preserved試驗提示，無論患者是否伴有
新的薈萃分析（5項試驗，4種SGLT2抑制劑）在左心室射血分數（LVEF）>40%的心衰患者中隨訪2年發現，與安慰劑相比，SGLT2抑制劑可降低患者的心血管死亡或心衰住院率（HR=0.78；95%CI：0.69-0.87）及單獨的心衰住院率（HR=0.71；95%CI：0.61-0.84）。
主要作者，來自東英吉利大學的Vassilios S. Vassiliou博士表示，在缺少HFpEF患者相關大型隨機對照試驗的情況下，薈萃分析可提供SGLT2抑制劑可使患者獲益的有力證據。在其侷限性內，這是一個相當樂觀的結果。
“真正”HFpEF的亞組分析
該薈萃分析以研究信函的形式線上發表於EUR J PREV CARDIOL雜誌，諾福克和諾里奇大學醫院的Vasiliki Tsampasian博士是主要作者。研究納入了EMPEROR-Preserved試驗（
總體而言，安慰劑組與SGLT2抑制劑組的心血管死亡率（HR=1.01；95%CI：0.80-1.28）或全因死亡率（HR=1.01；95%CI：0.89-1.14）無顯著差異。
由於薈萃分析納入的這5項試驗均包括LVEF中度或輕度保留（＜50%）的患者，因此對LVEF＞50%的患者進行了亞組分析（5928例）。LVEF中度保留的患者是目前存在爭議的焦點，在最新發布的歐洲指南中，他們已不再是真正的HFpEF患者（指南釋出時，薈萃分析正在進行中）。
對所謂“真正”HFpEF患者的亞分析顯示，與安慰劑相比，SGLT2抑制劑可降低心血管死亡或心衰住院終點（HR=0.77；95% CI：0.66-0.91）。個體試驗和亞組分析均表明，SGLT2抑制劑在LVEF較高的患者具有相似但不太顯著的獲益。例如，在EMPEROR-Preserved試驗的LVEF＞50%但＜60%的患者（HR=0.80；95% CI：0.64-1.00）和LVEF>60%的患者中，恩格列淨均可降低患者的心血管死亡或心衰住院風險（HR=0.87；95% CI：0.69-1.10）。
該薈萃分析的結果與AHA2021年會上釋出的EMPEROR-Preserved試驗分析結果相符。與安慰劑相比，恩格列淨與心血管死亡或首次因心衰住院的主要複合終點事件的顯著降低相關。該降低由LVEF≥50%的心衰患者的首次心衰住院風險降低所驅動。在心血管死亡方面，安慰劑組和恩格列淨組之間沒有顯著差異。
Vassiliou博士表示，在HFpEF患者中，SGLT2抑制劑並未直接降低死亡率，而是降低了心衰相關住院風險，但這也是生活質量和成本效益方面的一個重要終點。
其指出，在薈萃分析中，患者的平均隨訪時間剛剛超過2年，如果患者的隨訪時間延長，則可能會看到其對心血管死亡或總體死亡風險的影響。
SGLT2抑制劑的獲益可能具有等級效應
來自佈列根和婦女醫院的Deepak Bhatt博士（SOLOIST-WHF和SCORED試驗的通訊作者，並在EMPEROR Preserved試驗發表前對相同研究進行薈萃分析）。其指出，累積資料表明，LVEF的範圍存在等級效應。
Bhatt博士表示，將EMPEROR-Preserved試驗加入薈萃分析後，我們發現了更多資訊。不考慮副作用和成本問題，目前有足夠的資料支援在所有LVEF範圍的症狀性心衰患者中使用SGLT2抑制劑。雖然藥物的價格可能會阻礙其推廣，但如果其可以降低HFpEF患者昂貴的再住院費用，則這些藥物可能仍具有成本效益。
此外，Vassiliou和Bhatt博士均表示，目前所有人均在關注DELIVER試驗，該試驗在335箇中心招募患者，其目標是納入6000例以上的無糖尿病的HFpEF患者。該國際多中心隨機對照試驗旨在在伴結構性
Bhatt表示，如果這項試驗證實達格列淨可使所有LVEF範圍的射血分數保留患者獲益，即LVEF≥60%的患者也可獲益，則獲益可能是具有階段效應。在LVEF更高的患者中，這種獲益是否會下降，仍有待探究。
此外，Bhatt博士還表示，其贊同將SGLT2抑制劑稱為“智慧利尿劑”的這一分類，因為其確實有助於液體排出，有利於減輕患者的液體超負荷，但其更為安全，不會導致患者鉀-水失衡，也不會增加
結語
在SGLT2抑制劑使用方面目前已有許多循證證據和指南推薦。對於SGLT2抑制劑在HFpEF患者中應用的某些未知之謎，仍有待進一步研究探究。
故事仍在繼續，我們拭目以待。
參考資料：
[1] L.A. McKeown. Meta-analysis of Pivotal SGLT2 Inhibitor Trials Boosts Hopes in HFpEF-Accumulating data suggest a class effect of the drugs across a range of LVEF as all eyes turn to DELIVER trial, notes Deepak Bhatt. tctmd. DECEMBER 07, 2021.
[2] Tsampasian V, Elghazaly H, Chat R, et al. Sodium glucose co-transporter 2 inhibitors in heart failure with preserved ejection fraction: a systematic review and meta-analysis. Eur J Prev Cardiol. 2021; Epub ahead of print.
