融媒體記者 裘佳

目前我國ICU耐藥菌感染的流行病學現狀如何？耐藥對重症感染的臨床診療帶來了哪些棘手問題？重症人在感染防控方面需具備哪些意識和能力？抗菌藥物帶量採購後，給耐藥防控帶來了哪些機遇和挑戰？《醫師報》特邀同濟大學附屬第十人民醫院副院長李穎川教授、上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院重症醫學科主任瞿洪平教授、上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院重症醫學科主任皋源教授帶來深入解讀和經驗分享。

李穎川：做好感控、合理用藥 是ICU醫生的必備要求

“隨著經濟發展，居民生活水平提高，飲食結構的改變，以及使用抗菌藥物等級的提高等原因，目前我們國家尤其是重症患者的耐藥菌流行病學狀況已接近於歐美髮達國家，但又不完全相同。”同濟大學附屬第十人民醫院副院長李穎川教授介紹，從耐藥菌譜看，近幾年革蘭氏陽性菌主要是耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA），但較國外來說較少。此外，耐萬古黴素屎腸球菌較少見。比較嚴重的問題是革蘭陰性菌，前幾年是主要是耐藥的鮑曼不動桿菌，最近幾年主要是耐碳青黴烯類腸桿菌（CRE）、耐碳青黴烯類肺炎克雷伯菌（CRKP）逐漸佔據上風。

“因為本身碳青黴烯類抗菌藥已是較高級別的廣譜抗菌藥了，對碳青黴烯類耐藥，加之對其他頭孢菌素類甚至氨基糖苷類全部耐藥，那麼目前僅有一兩類藥物有可能對這些耐藥革蘭氏陰性菌有效，且可能還需要大劑量才能消滅這些耐藥菌。這也是影響重症患者感染控制的一個巨大挑戰。”

在新冠疫情暴發初期，李穎川教授帶領團隊防控疫情期間，在救治重症新冠肺炎患者過程中零院內耐藥菌感染。對於重症患者院內耐藥菌防控問題，李教授帶來了一些經驗之談。

“所謂的實現了‘耐藥菌零感染’是我們接手的時候不存在耐藥菌感染的患者，後續也沒有發生明顯的耐藥菌感染的情況。由此可見，做好耐藥菌感染的預防非常重要。包括進入ICU患者的早期檢測和管理。對於ICU醫生，要重視感染控制這個概念，包括手衛生、環境衛生、操作的無菌屏障，都必須要做得非常好。”李教授表示，尤其是新冠重症肺炎的患者，他們的細胞免疫功能非常低下，易激發一些比較少見的或對其他人群毒力不高的耐藥菌的感染。這時候感控就非常重要，包括醫護人員自身的防護、對患者採取一些治療措施時嚴格執行最高的無菌要求等。

“因為不是所有醫院的ICU環境都比較好的，有些ICU可以有單間隔離，有些可能沒有辦法做到單間隔離，這時床旁感控、查房、醫療操作就需要更嚴格的限制措施，防止耐藥菌感染的擴散。這是對我們ICU醫生的要求，也是我們面臨的一大挑戰。”

此外，李教授表示，抗菌藥物的使用要合理合規，不能因為不適當的抗菌藥物使用、抗菌藥物劑量不合理等問題，而篩選出或培養出耐藥菌。不光是醫生要有概念，護理也要有這個概念；不光是醫療機構要規範使用抗菌藥，一些非醫療機構如養殖畜牧業等都要規範使用抗菌藥。“感染性疾病的控制不光是醫生的事，已經成為整個國家的一個重要戰略問題，所有涉及健康的行業都需要遵循抗菌藥物的合理應用，才能把耐藥菌感染的發生率降到最低。”

近來，抗菌藥物帶量採購成為感染相關學科關注的熱點問題。李教授表示，藥物帶量採購是國家透過競價把必須使用的藥物價格降下來，最終目的是為了降低患者的醫藥負擔。“從抗菌藥物的帶量採購角度來說，首先降價是利於百姓的好事，但需要明確的是，價格下降品質不能降，其次不能降低抗菌藥物使用的規範或限制條件，不能說因為以前抗菌藥物很貴，很多一級、二級醫院不去用，而帶量採購後這些抗菌藥物價格都降下來了，醫療機構覺得便宜了就能用了，這是錯誤的。”

李教授強調，藥物降價的同時，一定要嚴格的規範抗菌藥物的使用。如果因帶量採購價格便宜了後，造成抗菌藥物濫用，反而會增加醫療負擔，最終導致無藥可用，這違反了帶量採購的初衷。“前面提到了一些耐藥菌本身就只有一兩類抗菌藥物有效，濫用之後，這一兩類也沒有了，最終導致患者只能‘望洋興嘆’，是非常可惜的。”

瞿洪平：“短跑”與“長跑”相結合 打贏重症感染攻堅戰

上海交通大學醫學院附屬瑞金醫院重症醫學科主任瞿洪平指出，細菌耐藥是全球面臨的一個重大難題，每一位醫生都應密切關注，尤其是對於經常救治危重症患者的重症醫學科醫生，更應將多重耐藥菌感染防控放在首要的位置。

“我們在2006年開始關注重症監護病房（ICU）耐藥菌傳播加劇情況。”為了能進一步控制耐藥菌的傳播，瞿洪平帶領團隊開始實施耐藥菌防控工作。“我們結合國外與國內的相關指南與經驗，開展了一個以ICU為主體的耐藥菌防控工作。”瞿洪平介紹，重點包括兩方面內容：（1）防止耐藥菌在院內的播散。（2）在防止耐藥菌播散的基礎上，進一步降低院內感染，特別是院內耐藥菌感染的發生率，最終為提高危重患者的救治成功率提供最大限度的保障。

減少感染髮生是救治危重症患者關鍵

隨著現代醫學的發展，危重症患者救治相關新技術、新理念不斷完善，生命支援技術不斷髮展，這些為挽救更多危重患者生命打下了堅實的基礎。但被搶救回來的危重症患者往往存在一些免疫低下等問題，更容易導致感染。因此，感染的防治對重症人提出了更多的挑戰。瞿洪平認為，作為一位從事危重患者救治的臨床醫生，目前面臨著如何做好“短跑”與“長跑”相結合的工作。

短跑即在第一輪危重患者的救治中，托住患者的生命，這對於早期提升危重患者的救治成功率非常重要。長跑即扛過危重患者救治的第一輪衝擊波後，減少患者繼發感染、耐藥菌感染的發生。在救治重症患者整個過程中，要同時做好一手拖住患者生命體徵，一手在全程救治過程中最大限度地減少感染、耐藥菌感染的發生，這是重症醫生面臨的一項重大挑戰。

瞿洪平介紹，目前ICU收治的患者群體發生了很大改變，一些有慢性基礎疾病的老年患者、器官移植後及有免疫系統疾病的患者基數不斷增加，這些患者往往存在機體解剖學屏障破壞、免疫屏障破壞等問題，可發生一種或兩種屏障破壞，感染的防治就顯得尤為重要。因此，最大限度防治感染是這類患者成功救治的關鍵環節。

善用目標性抗感染治療合理利用抗菌藥物

抗菌藥物的出現在感染性疾病的救治中具有里程碑的意義。例如，碳青黴烯類抗菌藥物在早期，為抗感染救治提供了很大的幫助，它在革蘭陰性桿菌的抗感染過程中發揮著重大作用。但是隨著耐藥菌的檢出率不斷增高，臨床醫生如何合理應用好抗菌藥物成為一項重要的工作。這其中牽涉到多個學科的共同協作，包括臨床微生物、感控等相關專科。

在重症感染診療過程中，隨著抗感染藥物使用頻率的增加，臨床微生物檢測已經發現越來越嚴重的耐藥現象。如何充分發揮抗感染藥物對每個感染患者的治療有效性，同時最大限度整體降低藥物的耐藥性，是我們目前應該重點思考的問題。要做到這一點，瞿洪平建議，第一，要利用恰當的臨床檢測工具，區分患者是否發生感染，是何種病原菌感染，有無耐藥性等臨床問題，然後在感染灶充分引流、明確病原菌種類和耐藥性結果等基礎上，儘可能減少或縮短經驗性抗感染治療，採用目標性的抗感染治療。在可以選擇其他抗菌藥物的情況下，儘可能保護好現有的一些超廣譜抗感染藥物，這是重症領域臨床醫生應該去關注的問題。

近年來，帶量採購成為醫藥衛生領域的一個重要的話題，抗菌藥物也逐漸進入帶量採購模式。瞿洪平認為，帶量採購對抗菌藥物的合理應用具有重大的積極影響。在具體的實施過程當中，如何在保證既能降低抗菌藥物治療費用，又能最大限度滿足抗感染的療效與安全性，這可能是需要醫療管理者、臨床微生物和藥學專家、臨床醫生密切協作，共同關注的一個重要問題。

皋源：加強耐藥菌防控意識 提升感染性休克救治率

“耐藥菌感染給我們重症救治工作帶來了諸多挑戰。”上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院重症醫學科主任皋源教授告訴記者，重症患者的生命往往非常脆弱，多數都會出現感染的情況，一旦出現耐藥菌感染，就意味著患者面臨死亡率急劇增加的風險。對醫生來說也常常會有“無藥可用”的無力感。

從事重症救治工作20餘年來，皋源教授和他的團隊創造了優秀的醫療記錄：感染性休克的搶救成功率高達85%，達到世界一流水平；與仁濟產科合作搶救了上海市30%的危重孕產婦，搶救成功率高達99.5%；與仁濟肝移植科合作，為手術量和成功率居世界領先提供了堅實保障。在ICU的耐藥菌防控和重症感染救治方面，皋教授帶來了經驗分享。

耐藥菌感染使感染性休克救治難度增加

“我們科室收治的感染性休克患者中外科源性休克比較多。一般來說，全世界範圍內，感染休克的死亡率為40%左右。內科源性的休克救治率會更低一些。外科源性的感染性休克，隨著手術去除感染灶，救治成功率相對會提高一些。”皋教授表示，感染性休克是比較嚴重的疾病狀態，對救治時間的要求非常高，需要快速篩查、診斷和處理，抗菌藥物的早期使用、及時用上綜合性的Bundle措施，有助於降低感染休克的死亡率。隨著技術的進步，對於患者的評估、監測、管理的手段也越來越多，也有助於降低感染休克的死亡率。

此外，根據感染性休克的病理生理特點，患者有兩個死亡高峰期：一是早期過度的SIRS反應，部分患者在這個階段可能2、3天內就會有死亡風險；但大部分患者會因為後期出現免疫功能低下，反覆感染，這個階段也成為救治工作的重點。

“耐藥菌感染一方面導致醫療資源需求的增加，給患者帶來極大的經濟負擔；另一方面，也導致患者‘無藥可用’的境地，死亡風險增加。”皋教授介紹，從ICU的角度來說，近年來，陰性菌的耐藥問題更為突出。“早年主要是一些產ESBL的陰性菌耐藥。近年來，隨著碳青黴烯類的長時間使用和選擇壓力，碳青黴烯耐藥革蘭陰性桿菌（CRO）逐漸突出，主要包括肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、綠膿桿菌等的耐藥菌檢出率越來越高。以碳青黴烯類耐藥肺炎克雷伯菌（CRKP）為例，全國不同地區檢出率有所差異，最高的省份可能已達到60%，上海在40%左右。在這種大環境下，臨床救治工作難度在增加。”

防控耐藥菌感染要把“防”放首位

“防控耐藥菌感染，防始終要重於治。事實上，很多患者可能是院內環境中耐藥菌交叉感染的問題。所以說對我們來說，不僅要去提高搶救成功率，更重要的還是要防止患者感染。”皋教授表示，這就要求一方面強調早期篩查，患者進醫院時就進行篩查，看是否有耐藥菌的定植，如果有，該患者需要進行一些保護性的隔離措施。如果條件允許，這類患者應該在一個單間裡，與其他患者分開。醫務人員查房時也要更加小心，要強調感控思維。做好患者衣物、環境的消殺處理。氣管插管、深靜脈導管、導尿管等，在不需要時，要及時拔除，減少感染的發生。

“國外在院感防控方面的要求還是比較嚴格的。我曾在2004年去澳大利亞進修，當時鮑曼不動桿菌感染問題還比較嚴重，他們ICU單元裡每當一個患者出去後，整個房間都會進行徹底消毒，連牆壁都要消毒，患者所有的醫療用品都會被拋棄。對於所有醫護人員手衛生的強度也非常大。”

皋教授表示，近年來我們對院感的重視程度在增加，但一些硬體如病房的條件，與國外仍有差距。“我們現在很多還是大通間，床旁隔離。一個護士可能要管好幾個病人，徹底符合感控要求，仍有難度。一些照顧患者的輔助護理人員通常也不是一對一的護理，而是在多個患者間來回護理，也潛在交叉感染風險。還有病房的床單、被褥、枕頭的消毒力度也有待加強。”

既要救患者於危急，又要合理應用抗菌藥

另一方面，抗菌藥物的合理應用也是耐藥菌防控的重要措施。皋教授表示，感染的治療，最好的方式應該是知道哪種致病菌感染，選擇敏感抗菌藥進行目標性抗感染治療。但在重症領域，很多時候患者情況緊急，無法快速獲得病原菌資訊，所以經驗性抗菌治療非常常見。對於重症醫生來說，需要熟知感染致病原特點、抗菌藥物相關適應證等，既要做到救患者於危急，又要合理應用抗菌藥，降低抗菌藥物耐藥的選擇性壓力。

以碳青黴烯類抗菌藥物為例，碳青黴烯類抗菌藥物是一個非常廣譜高效安全的藥物，上市以來救治了大量患者，但因為細菌有適應性過程，隨著細菌耐藥基因的出現，確實出現了對碳青黴烯耐藥的情況。“我們要保護好這些藥物，並不是說不去用它，而是在合適的適應證下合理應用。這也是國家一直在強化要求的內容。實際工作中，在感染性休克出現危及生命時，碳青黴烯類還是一線選擇，對於一些生命體徵相對穩定的患者或對於病原情況還不是很明確時，建議選擇其他一些藥物來進行經驗性治療。”

近年來，抗菌藥物也逐漸進入帶量採購的模式。對此，皋教授認為，帶量採購是國家希望控制醫療費用的重要舉措，確實給眾多患者帶來了經濟上的福利。但在重症領域，能選擇的抗菌藥物跟門診有所不同，重症患者通常有器官功能損害，有生命危險，因此在藥物選擇上首先強調的是安全和高效。“在臨床中，我們可能潛意識裡還是更相信一些曾經用過確實可靠的品種，不敢去做太多嘗試，畢竟患者的生命只有一次。也希望未來有更多資料為臨床用藥提供指導。”