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肥胖會增加2型糖尿病、高血壓以及心血管疾病的風險，並透過一系列併發症降低生活質量和影響預期壽命。對於超重和肥胖症患者，生活方式調整是首選干預方式，而對於透過生活方式干預不能達到預期減重目標的超重和肥胖症患者，則可能需要透過藥物進行輔助治療。
2021年12月8日，四川大學華西醫院李舍予教授聯合國內外學者在著名期刊《柳葉刀》（The Lancet）重磅發文，研究團隊基於隨機對照試驗證據對肥胖治療藥物進行了系統評價和網路Meta分析，彙總分析的結果指出，對於超重和肥胖症患者而言，芬特明-託吡酯和GLP-1受體激動劑在肥胖治療方面展現出可觀的療效；而在GLP-1激動劑中，司美格魯肽擁有不錯的表現。
論文指出，“當前這項系統性評估不僅覆蓋了近期所有發表的研究，且全面綜合了截至目前為止，超重與肥胖症患者藥物治療相關獲益與風險的詳細證據”。此外，當前分析基於多學科專家小組的探討分析以及亞組分析結果，並結合肥胖患者關注重點，因此對臨床實踐也同樣具有重要意義！
截圖來源：The Lancet
藥物治療是肥胖重要的干預手段之一，當前這項分析旨在透過系統評價和網路Meta分析全面評估目前肥胖治療藥物（包括納曲酮/安非他酮、二甲雙胍、GLP-1受體激動劑、奧利司他、芬特明-託吡酯、SGLT2抑制劑、左卡尼汀等八類藥物）的減肥效果和安全性。研究共納入143項肥胖治療相關隨機對照研究（截至2021年3月23日），其中共涉及49810例患者。
Meta分析：芬特明-託吡酯可減輕體重7.97%
分析提供的確定性證據（證據強度分級：中~高）表明：肥胖治療效果最為可觀的藥物為芬特明-託吡酯，其次是GLP-1受體激動劑。
與單純調節生活方式相比，芬特明-託吡酯可將患者體重減輕7.97%，將體重減輕≥5%的可能性也增加了7倍；GLP-1受體激動劑可將患者體重減輕5.76%，將體重減輕≥5%的可能性也增加了5.33倍。
事後分析的結果顯示，司美格魯肽的減重效果明顯優於其他GLP-1受體激動劑，與此同時不良反應風險與其他藥物類似。與單純調節生活方式相比，司美格魯肽減重≥5%的可能性增加8.82倍，可進一步將體重減輕11.41%。
總體而言，芬特明-託吡酯和GLP-1受體激動劑（尤其是司美格魯肽）均為減輕肥胖症患者體重最為有效的選擇，可減輕其體重6%至11%！
▲不同肥胖治療藥物相關獲益與風險總結（圖片來源：參考資料[1]）
“跨界”治療肥胖症：司美格魯肽
論文指出，芬特明-託吡酯臨床應用證據相對較為充足，但目前僅在美國獲批用於肥胖治療。基於當前事後分析中司美格魯肽較為可觀的肥胖治療效果以及不良事件發生風險，支援使用司美格魯肽作為體重管理的新型治療選擇。
司美格魯肽為糖尿病治療藥物，用於肥胖治療的司美格魯肽的推薦劑量為2.4 mg/周，這高於2型糖尿病治療的推薦劑量（1.0 mg/周）。司美格魯肽每週一次給藥的特性大大提高了患者的依從性，這可能是其取得可觀療效的原因之一。
與此同時，其他每週一次給藥的GLP-1受體激動劑，如度拉糖肽和艾塞那肽，在降低體重絕對數值方面並沒有表現出類似的效果。這項分析總結顯示，利拉魯肽和艾塞那肽治療後的體重百分比降幅分別為4.68%和3.72%。
GLP-1受體激動劑需皮下注射給藥，這可能導致部分超重和肥胖症患者對於是否開始其治療產生猶豫的情緒。此外，這類藥物還與同樣與胃腸道不良事件（如腹瀉、噁心、嘔吐、便秘和腹痛）發生風險的上升有關，儘管這些不良事件可能有助於減少食物的攝入並進一步促進體重降低。
其他肥胖治療藥物：奧利司他、二甲雙胍和SGLT2抑制劑
目前在全球範圍內，奧利司他已經被廣泛應用於肥胖治療。但是當前這項分析的結果提示，其效果可能並不顯著優於單純生活方式干預。不過，奧利司他在降低LDL-C方面的作用可能支援其在高脂血症患者中的應用。
基於二甲雙胍和SGLT2抑制劑在糖尿病患者體重控制中發揮的作用，這兩種藥物也已經被作為肥胖治療的潛在候選藥物。然而在當前這項分析中，這兩種藥物應用於肥胖治療相對獲益程度較低，體重降幅分別為2.5%和2.7%。此外，二甲雙胍與胃腸道不良事件相關，而SGLT2抑制劑會增加生殖器感染以及酮症酸中毒的發生風險。
肥胖治療藥物風險因素和其他獲益探索
論文指出，肥胖治療藥物如芬特明-託吡酯、GLP-1受體激動劑顯示出可為患者生活質量帶來明確獲益，且不確定性副作用的發生風險相對較小。
與此相對的是，在不良事件方面，納曲酮-安非他酮、芬特明-託吡酯、GLP-1受體激動劑以及奧利司他有增加不良反應而導致停藥的風險。
而由於可獲得的確定性證據等級不足，因此目前尚無法確切證實納入分析的肥胖治療藥物對於抑鬱症的影響。此外，這些藥物對HbA1c、LDL-C以及肥胖患者收縮壓的益處也未能獲得令人信服的證據。在心臟代謝風險因素方面，利拉魯肽、奧利司他和芬特明-託吡酯在降低HbA1c、LDL-C以及收縮壓方面的作用最為顯著。
小 結
總體而言，基於當前這項研究分析，芬特明-託吡酯和GLP-1受體激動劑作為生活方式干預的輔助治療手段可對超重或肥胖症患者發揮最大的肥胖治療效果。事後分析顯示，司美格魯肽相比其他研究藥物顯示出更明顯的肥胖治療作用。這些確定性證據（證據強度分級：中~高）為肥胖治療藥物的使用提供了臨床實踐指導。
參考資料
[1] Qingyang Shi, Yang Wang, Qiukui Hao, et al.(2021). Pharmacotherapy for adults with overweight and obesity: a systematicreview and network meta-analysis of randomised controlled trials. The Lancet. DOI:https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)01640-8
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