編者按
2021年，在中國臨床腫瘤學會指南工作委員會的統籌下，由於金明院士、馬丁院士、徐兵河院士、沈志祥教授指導，秦叔逵教授、馬軍教授執筆，在2017年《腫瘤放化療相關中性粒細胞減少規範化管理指南》的基礎上，結合我國國情和最新循證醫學證據更新制定了《中國臨床腫瘤學會（CSCO）腫瘤放化療相關中性粒細胞減少症規範化管理指南（2021）》（簡稱《CSCO升白指南v2021》，下同），是CSCO指南系列的重要補充。《醫師報》緊跟前沿，踐行規範，特別邀請指南專家組的謝幸教授(浙江婦產醫院)、吳小華教授(復旦腫瘤醫院)、張國楠教授(四川省腫瘤醫院)和李斌教授(醫科院腫瘤醫院)對新版指南婦科腫瘤相關內容進行解讀。
謝幸教授：婦瘤化療常用藥物骨髓抑制明顯，FN風險需更多關注
婦科腫瘤中大部分卵巢癌、滋養細胞腫瘤、部分子宮內膜癌和宮頸癌均需要化療，滋養細胞腫瘤甚至可以透過單一化療達到治癒，化療的地位舉足輕重。骨髓抑制是腫瘤患者化療最主要的不良反應之一，當出現3級及以上骨髓抑制時會導致化療減量或停藥，對患者的治療產生不利影響。謝幸教授指出，婦科腫瘤治療過程中避免或者減輕骨髓抑制非常重要，尤其對中性粒細胞減少伴發熱(FN)需要採取正確的預防和治療策略。
腫瘤治療過程發生FN的風險主要和化療藥物和方案有關(表1)，烷化劑治療導致的FN風險最高，其次為鉑類等對DNA造成損傷的化療藥物，抗代謝類化療藥物的FN風險相對較低。婦科腫瘤化療方案多以鉑類及紫杉醇為基礎。如卵巢癌的鉑類+紫杉醇方案、宮頸癌的順鉑+紫杉醇方案、高危滋養細胞腫瘤的含鉑類方案骨髓抑制相對嚴重，容易引起FN，繼而導致化療減量、延遲甚至終止，患者發生感染甚至死亡的風險增高，需要規範管理。
表1 婦科腫瘤常見FN中、高風險方案
吳小華教授：遵從FN預防路徑，避免亡羊補牢
FN指腋溫>38.1℃或2小時內連續2次測腋溫>37.8℃，且中性粒細胞計數<0.5x109/L或預計<0.5x109/L。FN可導致化療藥物劑量降低和治療延遲，增加住院時間和住院費用。
預防性應用G-CSF可顯著改善中性粒細胞減少程度和持續時間，顯著降低FN發生率、住院發生率和抗感染藥物使用率，顯著降低感染相關死亡風險，提高治癒性化療患者的生存獲益。《CSCO升白指南v2021》提出FN管理的一級、二級預防路徑，為G-CSF預防的規範化應用打下堅實基礎。吳小華教授表示，婦科腫瘤的粒細胞減少管理需考慮化療方案的FN風險分層，結合患者自身風險因素，正確選擇G-CSF預防用藥路徑，避免亡羊補牢。例如，雖然卵巢癌的患者鉑類+紫杉醇方案FN風險僅為12.2%[1]，但對於伴有增加FN風險相關因素的高危人群，一級預防的FN發生率(5%)顯著低於二級預防的FN發生率(16%)[2]，選擇G-CSF規範的實施一級預防獲益更多(圖1)。
圖1 中性粒細胞減少一級預防路徑
張國楠教授：婦科腫瘤一級預防策略優於二級預防
化療方案FN高風險或中等風險伴任一條風險因素的患者建議預防性給予G-CSF(一級預防)；未使用過G-CSF的患者第2次或後續化療對既往週期進行評價時存在FN或劑量限制性中性粒細胞減少事件時，建議預防性給予G-CSF(二級預防)。一級預防基於風險評估主動使用G-CSF，二級預防由風險事件驅動使用G-CSF。
Mądry等[3]2018年的研究表明G-CSF一級預防FN發生率為3%，二級預防FN發生率為13%[3]，一級預防較二級預防FN發生率更低。婦科腫瘤的研究發現，一級預防產生更多的終身社會經濟價值[4]， PEG-rhG-CSF一級預防與其他預防策略相比在相同成本下產生更多效益的機率為52%，產生明顯優勢的機率為58%[5]。
張國楠教授談到，婦科腫瘤進行放化療時經常遇到中性粒細胞減少的情況，目前更多的臨床證據和衛生經濟學證據表明G-CSF一級預防較二級預防可能具有更大優勢，按照《CSCO升白指南v2021》基於風險評估積極進行婦瘤中性粒細胞減少一級預防，可讓患者得到更大獲益。
李斌教授：PEG-rhG-CSF全程為卵巢癌治療護航
李斌教授認為，骨髓抑制是導致婦科腫瘤治療不能持續的主要原因，進行正確的粒細胞減少的管理保證中性粒細胞維持一定水平，降低FN風險是重中之重。既往大多將G-CSF作為出現粒缺或發熱後的治療性用藥，然而臨床中“預防重於治療”，應預防性使用G-CSF保護骨髓功能，而非等待患者出現中性粒細胞減少或FN後再進行升白治療，讓患者承擔不必要的粒細胞減少風險及治療延遲風險。
靶向藥物大幅提高了婦科腫瘤患者的生存，在靶向藥物的維持治療下，卵巢癌未來將作為慢性病管理。PARP抑制劑等靶向藥引起的中性粒細胞下降及FN風險需引起重視。隨著口服靶向藥在婦瘤領域的的應用，患者院外維持治療時間延長，如何降低患者在院外的中性粒細胞減少和FN風險成為婦瘤治療的新命題。
李斌教授提出，對於卵巢癌患者，無論接受化療或者靶向治療，均應做好粒細胞減少及FN的管理。一方面，需重視患者教育，使其進行規範的血象監測，及時發現FN並就診；另一方面，對於具有風險的患者，可推薦預防性應用PEG-rhG-CSF來長效維持患者中性粒細胞水平，使患者院外的安全和生活質量得到保障。
謝幸教授總結
婦科腫瘤的治療手段多樣，大部分需聯合化療，需要正確認識化療方案的FN風險和患者自身存在的增加FN風險的危險因素，目前更多證據表明G-CSF一級預防較二級預防給患者帶來更多獲益，應參照《CSCO升白指南v2021》選擇正確的粒細胞減少管理路徑並透過規範應用G-CSF降低感染風險，避免化療減量、延遲甚至終止。靶向藥改善了婦科腫瘤的生存和預後，PEG-rhG-CSF預防將有利於保證患者院外靶向藥維持治療期間的安全，助力婦科腫瘤的全病程管理。
專家簡介
謝幸 教授
浙江大學醫學院附屬婦產科醫院 主任醫師
博士研究生導師
國家及省級重點學科帶頭人及國家級精品課程負責人
浙江省女性生殖與健康研究重點實驗室主任
中華醫學會婦科腫瘤學分會主任委員
吳小華 教授
醫學博士，教授，博士生導師
復旦大學附屬腫瘤醫院腫瘤婦瘤科主任
婦科腫瘤多學科綜合治療組首席專家
上海市優秀學科帶頭人，上海市醫學領軍人才
現任中國抗癌協會婦科腫瘤專業委員會主任委員
中華醫學會婦科腫瘤專業委員會常委
中國臨床腫瘤學會（CSCO）理事
上海市抗癌協會理事、婦科腫瘤專業委員會主任委員
曾任國際婦癌學會（IGCS）教育委員會委員、亞太地區理事候選人；美國婦科腫瘤學會（SGO）國際委員會委員；美國西北大學Fernberg 醫學院婦產科系兼職教授等。目前還擔任International Journal of Gynecological Cancer, Cancer Medicine, Journal of Gynecological Oncology、中華婦產科雜誌、中華解剖與臨床雜誌等雜誌編委；美國NCCN宮頸癌和內膜癌資源分層診療（NCCN Framework）臨床指南審閱專家。
張國楠 教授
電子科技大學醫學院附屬腫瘤醫院/四川省腫瘤醫院 婦科腫瘤中心 主任
醫學倫理委員會主任委員、教授、主任醫師、博士研究生導師
國務院特殊津貼專家、國之名醫
四川省學術技術帶頭人、省衛健委首批領軍人才
中華醫學會婦產科分會常務委員
中華醫學會婦科腫瘤學分會常務委員
中國醫師協會婦產科分會常務委員／婦科腫瘤專委會、婦科手術ERAS專委會副主任委員
中國抗癌協會婦科腫瘤專委會常務委員
四川省醫學會婦產科專委會主任委員／婦科腫瘤學組組長
四川省醫師協會婦產科分會會長
四川省抗癌協會婦科腫瘤專委會主任委員／陰道鏡宮頸病變學組組長
《中華婦產科雜誌》編委、《中國實用婦科與產科雜誌》副主編、《實用婦產科雜誌》副主編、《現代婦產科進展》副主編和《腫瘤預防與治療雜誌》副主編
李斌 教授
現任國家癌症中心、中國醫學科學院腫瘤醫院婦瘤科 科室副主任 主任醫師 博士生導師
北京醫學會婦科腫瘤分會常委
北京醫師協會婦產科專委會常務理事
中國抗癌協會婦科腫瘤分會委員
中國醫藥教育協會生育健康專委會副主委
中國醫學裝備學會婦產裝備專委會副主委
中國醫藥教育協會醫療器械管理婦產分會副主委
《中華醫學雜誌英文版》、《中華婦產科雜誌》、《中國婦產科臨床雜誌》編委等職
臨床上擅長宮頸癌、子宮內膜癌、卵巢癌等婦科腫瘤的大型根治性手術，特別擅長腹腔鏡微創手術。科研主攻方向為婦科腫瘤手術技術創新及基礎轉化科研工作。主持包括國家自然科學基金、北京自然科學基金、首都醫學發展基金、首都特色臨床應用專項在內的科研課題共10餘項，在國內外發表論文50餘篇。主編《宮頸癌根治性手術新分型及新技術的臨床實踐》等專著5部。
