「指南與共識」| 子宮頸癌診斷與治療指南

子宮頸癌診斷與治療指南（2021年版）

中國抗癌協會婦科腫瘤專業委員會

［關鍵詞］ 子宮頸癌；診斷；治療；指南

子宮頸癌發病率居女性生殖系統惡性腫瘤第2位，根據世界衛生組織（World Health Organization，WHO）的資料，全球每年有新增病例53萬，約25萬女性因子宮頸癌死亡，其中發展中國家女性因子宮頸癌死亡人數佔全球女性因子宮頸癌死亡人數的80％。在西方發達國家，由於人乳頭瘤病毒（human papilloma virus，HPV）疫苗的使用和子宮頸癌篩查的普及，子宮頸癌發病率緩慢下降；在中國，每年新增子宮頸癌病例約14萬，死亡病例約3.7萬。

本指南適用於子宮頸鱗癌、腺癌、腺鱗癌及子宮頸小細胞神經內分泌腫瘤（neuroendocrine carcinoma of the cervix，NECC）。其他特殊病理學型別，如透明細胞癌、肉瘤等發病率低，國際、國內尚未就診斷與治療方法達成共識，因此，本指南不包括這些少見病理學型別的診治，部分診治可參照本指南。在臨床實踐中，根據醫院的裝置、技術條件以及患者的病情，國際上推薦採用最適合的符合指南的方法診治患者。對於病情複雜的子宮頸癌，臨床醫師應靈活應用指南，不適用於本指南的情況下建議參考高級別循證醫學證據及研究結果，並鼓勵參加臨床試驗。

一、分期

1、分期規則

子宮頸癌分期規則採用國際上統一使用的國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）2018年分期（表1）、TNM分期作為參考（表2）［1］。FIGO 2018年子宮頸癌分期與2009年分期相比，主要有以下不同：

• 因存在取材和病理“偽影”誤差，微小浸潤癌的分期不再考慮病變寬度。
• ⅠB期根據子宮頸病變的最大直徑細分為ⅠB1、ⅠB2和ⅠB3期。
• 由於淋巴結受累其預後更差，所有伴淋巴結轉移的病例歸為ⅢC期，若僅有盆腔淋巴結陽性，則為ⅢC1期；若腹主動脈旁淋巴結也受累，則為ⅢC2期，分期規則還指出，新增符號標明影像學評估為“r”，已獲得病理學確診的為“p”。因此，FIGO 2018年子宮頸癌分期規則為臨床結合影像學及病理學診斷結果的分期。

分期需注意以下4點：

• 需2名及以上高年資醫師共同查體明確臨床分期，有條件時最好在麻醉狀態下行盆腔檢查。
• 分期有分歧時以分期較早的為準。
• 允許影像學和病理學檢查結果用於分期。
• 微小浸潤癌診斷必須根據子宮頸錐切標本由有經驗的病理科醫師作出診斷。

2、分期前檢查

子宮頸癌治療前分期很重要，應全面檢查評估患者的病情及身體狀態，避免遺漏轉移病灶，以下檢查應作為常規檢查：

• 子宮頸活檢。鏡下浸潤必要時行子宮頸錐切及子宮頸管搔刮術以明確組織病理學診斷及病變範圍。
• 婦科檢查仍然是臨床分期的主要依據。
• 分期為ⅡB期以上或有相關的臨床症狀或必要時，需行腎圖、膀胱鏡、腸鏡檢查。
• 血清鱗狀上皮細胞癌抗原（squamous cell carcinoma antigen，SCCA）（對子宮頸鱗癌）、糖類抗原125（carbohydrate antigen 125，CA125）（對子宮頸腺癌）檢查。
• 胸CT、盆腔及上下腹（含腹主動脈旁）平掃+增強MRI或CT，無條件者可行上下腹超聲檢查和胸部CT，建議ⅠB1期以上有條件者行PET/CT檢查。
• 子宮頸HPV定性或定量檢測。
• 腫瘤相關基因檢測可選擇。

3、臨床分期

遵照FIGO 2018年分期原則，子宮頸癌FIGO臨床分期見表1，TNM分期採用美國癌症聯合會（American Joint Committee on Cancer，AJCC）第9版，具體見表2。

4、影像分期

FIGO 2018年分期把影像學檢查結果納入分期，盆腔和（或）腹主動脈旁淋巴結受累，無論腫瘤的大小與範圍（採用r標記），ⅢC1r表示只有盆腔淋巴結轉移，ⅢC2r表示腹主動脈旁淋巴結轉移。對於ⅠB3、ⅡA2~ⅣA期的子宮頸癌患者，可採用影像學評估分期，根據影像學評估淋巴結是否陽性決定下一步治療方案。影像學提示盆腔淋巴結陽性，腹主動脈旁淋巴結陰性，可選擇下列一種治療方式：

• 盆腔全量同步放化療+後裝腔內放射治療±腹主動脈旁淋巴結放療；
• 腹主動脈旁淋巴結切除，建議術後影像學檢查確定淋巴結已充分切除，照射範圍需根據臨床和影像學結果決定；
• 病理學檢查結果證實腹主動脈旁淋巴結陽性，選擇延伸野全量放化療+後裝腔內放射治療。影像學分期提示盆腔淋巴結陽性，腹主動脈旁淋巴結陽性，直接選擇延伸野全量放化療+後裝腔內放射治療。

影像學分期盆腔及腹主動脈旁淋巴結均陰性，可選擇盆腔全量同步放化療+後裝腔內放射治療。

5、手術分期

對於ⅠB3、ⅡA2~ⅣA期的子宮頸癌患者也可以採用手術病理學分期，不論腫瘤的大小與範圍（採用p標記），ⅢC1p表示只有盆腔淋巴結轉移，ⅢC2p表示腹主動脈旁淋巴結轉移。採用腹主動脈旁淋巴結切除±盆腔淋巴結切除的手術分期（2B級證據），淋巴結切除上界至腸繫膜下動脈水平，建議分期術後行影像學檢查明確的淋巴結充分切除，具體照射範圍需根據臨床和影像學表現決定：

• 手術分期病理學檢查提示淋巴結陰性，採用盆腔全量放化療+後裝腔內放射治療。
• 手術分期病理學檢查提示盆腔淋巴結陽性，腹主動脈旁淋巴結陰性（ⅢC1p期），選擇盆腔全量放療+後裝腔內放射治療+含鉑藥物同步化療。
• 手術分期病理學檢查提示腹主動脈旁淋巴結陽性（ⅢC2p期），需行全身檢查排除遠處轉移，若無遠處轉移選擇延伸野全量放療+後裝腔內放射治療+含鉑藥物同步化療；若存在遠處轉移，選擇系統性全身治療及個體化治療。

對於ⅠB3、ⅡA2~ⅣA期的子宮頸癌患者影像學分期提示盆腔淋巴結陽性，腹主動脈旁淋巴結陰性，也可再次選擇腹主動脈旁淋巴結切除手術病理學分期，如果手術分期病理學檢查提示腹主動脈旁淋巴結陰性，採用盆腔全量放療+後裝腔內放射治療+鉑類藥物同步化療；如果腹主動脈旁淋巴結陽性，選擇延伸野全量放療+後裝腔內放射治療+鉑類藥物同步化療［2］。

二、子宮頸癌病理型別

子宮頸癌的病理型別遵照婦科腫瘤WHO分類（2020版）原則［3］，具體見表3。

三、治療

1、基本原則

子宮頸癌治療方法主要有手術治療和放療，化療廣泛應用於與手術、放療配合的綜合治療和晚期複發性子宮頸癌的治療。目前靶向治療、免疫治療及其聯合治療可用於復發或轉移子宮頸癌的全身系統性治療。子宮頸癌綜合治療不是幾種方法的盲目疊加，而應有計劃地分步驟實施，治療中根據手術結果和放療後腫瘤消退情況予以調整，原則上早期子宮頸癌以手術治療為主，中晚期子宮頸癌以放療為主，化療為輔。放療適用於各期子宮頸癌，外照射可採用前後對穿野、盆腔四野、三維適形、調強放療。適形放療和調強放療已應用於臨床，由於子宮頸癌後裝腔內放療的劑量學特點，具有不可替代性。手術治療適用於分期為ⅠA期、ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1的患者，ⅠB3期及ⅡA2期首選推薦同步放化療，在放療資源缺乏地區可選擇手術。對於未絕經的患者，特別是年齡小於40歲的患者，放療容易引起盆腔纖維化和陰道萎縮狹窄，早於ⅡB期、無手術禁忌證者可選擇手術治療。手術入路推薦開腹手術或經陰道手術，對於ⅠA1期無脈管侵犯患者可選腔鏡微創手術。

目前化療廣泛適用於子宮頸癌治療，採用以鉑類藥物為基礎的單藥或聯合化療，化療中可聯合貝伐珠單抗治療。而對於二線治療，可以選用靶向治療或免疫治療，例如，程式性死亡［蛋白］配體-1（programmed death ligand-1，PD-L1）陽性或微衛星高度不穩定（microsatellite instability-high，MSI-H）/錯配修復缺陷（deficient mismatch repair，dMMR）的患者可選擇程式性死亡［蛋白］-1（programmed death-1，PD-1）抑制劑（如派姆單抗）［4-6］。NTRK基因融合陽性的患者可以選用拉羅曲替尼或恩曲替尼。治療方式的選擇取決於本地區現有的裝置、婦科腫瘤醫師的技術水平以及患者的一般狀況、年齡、願望、腫瘤分期和腫瘤標誌物檢測結果，治療前應進行充分的醫患溝通。

2、子宮頸癌的手術治療

2.1手術分型

子宮頸癌手術治療方式包括保留生育功能手術、不保留生育功能手術、盆腔廓清術和腹主動脈±盆腔淋巴結切除分期手術。保留生育功能手術包括子宮頸錐切術和經腹或經陰道根治性子宮頸切除術。不保留生育功能手術採用Querleu-Morrow（QM）分型，包括筋膜外子宮切除術（A型）、改良根治性子宮切除術（B型）、根治性子宮切除術（C型）和超根治性子宮切除術（D型）［7］。C型手術又分為保留膀胱神經（C1型）和不保留膀胱神經（C2型）。根治性子宮切除手術方式推薦開放性手術［8-9］。放療後盆腔中心性復發或病灶持續存在可選擇盆腔廓清術，包括前盆腔廓清術、後盆腔廓清術和全盆腔廓清術。關於盆腔淋巴結的處理，可選擇雙側盆腔淋巴結切除或前哨淋巴結顯影。QM分型見表4，Piver分型見表5。

2.2前哨淋巴結顯影

在早期病例中應用，可以避免系統的盆腔淋巴結切除。腫瘤直徑<2.0 cm時檢測率和顯影效果最好［10-11］。前哨淋巴結顯影推薦用於經選擇的Ⅰ期子宮頸癌患者手術。具體操作為在子宮頸3和9點或3、6、9、12點位置注射染料或放射性膠體99mTc（圖1）。注射染料採用直觀觀察有色染料，注射99mTc採用γ探測器，吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）採用熒光攝像。病理科醫師對前哨淋巴結（sentinel lymph nodes，SLN）進行超分期可提高微小轉移的檢出率。ICG能識別出比藍色染料更多的SLN［12］。

圖 1　子宮頸染料及標記注射點示意圖

2.3各期子宮頸癌手術治療

詳見3.5各期子宮頸癌的治療選擇建議。

3、子宮頸癌放療

各期子宮頸癌都適合放療，包括各種病理學型別，患有內科疾病不能耐受手術的CINⅢ可以選擇單純腔內放療。但對於年輕的早期子宮頸癌患者，考慮到對卵巢功能的保護，主要採用手術治療或卵巢移位以後的盆腔放療。

3.1一般性原則

子宮頸癌放療包括遠距離體外照射（體外照射）和近距離放療，兩者針對的靶區不同，外照射主要針對子宮頸癌原發灶和盆腔蔓延及淋巴轉移區域，近距離放療主要照射子宮頸癌的原發病灶區域。應有足夠的劑量以保證療效，與此同時也需要最大限度地保護鄰近正常組織，提高患者生存質量。需要根據患者一般狀況、腫瘤範圍以及治療單位放療裝置條件、患者意願來選擇放療方式。體外放療可選擇前後二野傳統照射技術，或精確放療技術如三維適形放療（three-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT）、適型調強放療（intensity-modulated radio therapy，IMRT）、容積調強放療（volumetric modulated arc therapy，VMAT）、螺旋斷層放療（TOMO）等。腔內照射可選擇二維、三維或四維技術。外照射不能取代後裝治療在子宮頸癌根治性放療中的作用。

子宮頸癌的放療劑量根據分期不同而有所差別。A點總劑量為盆腔體外照射聯合後裝治療換算後的總的生物等效劑量，對於早期（ⅠA期及病灶小於1.0 cm的ⅠB1期）子宮頸區域性腫瘤小的患者，也可以單獨接受後裝腔內治療，特別是對外照射放療（external beam radiation therapy，EBRT）有相對禁忌證者。A點常給予60~65 Gy的等效劑量。EBRT與腔內近距離放療（intracavitary radiotherapy，ICRT）聯合方案也是這類患者的一種選擇。區域性腫瘤大或晚期患者 A點總劑量≥85 Gy［常規2 Gy分次放射的生物等效劑量（equivalent dose in 2 Gy/f，EQD2）］。治療劑量應根據治療過程中的患者症狀、盆腔檢查及影像學檢查等獲得的腫瘤變化及時調整，採用個體化放療方案。根治性放療應儘量在8周內完成。無化療禁忌患者，放療過程中需要接受鉑類藥物為基礎的同步化療。

3.2體外照射

體外照射主要針對子宮頸癌原發灶和盆腔蔓延及淋巴轉移區域，要求在5~6周內完成，儘量避免放療時間延長。強調不能以任何體外照射方式替代後裝放療。

3.2.1體外照射靶區設定

子宮頸癌放療靶區的設定應根據婦科檢查情況和影像學檢查（如CT、MRI、PET/CT）確認，應包括子宮、子宮頸、子宮旁和上1/3陰道（或距陰道受侵最低點下2.0 cm，ⅢA期患者包括全部陰道）以及盆腔淋巴引流區，如閉孔、髂內、髂外、髂總、骶前；如果腹股溝區淋巴結、腹主動脈旁淋巴結轉移，該區域也應包括在照射野內。

3.2.2照射野設定

採用X線模擬定位機或CT、MRI模擬定位機定位。

（1）盆腔等中心照射：包括下腹及盆腔，設前後野等中心垂直照射。上界在L4~L5間隙，下界在閉孔下緣或腫瘤下界以下至少2.0 cm，側界在真骨盆最寬處向外1.5~2.0 cm，同時，應用鉛塊［有條件者用多葉光柵技術（multi-leave collimators，MLC）］遮擋正常器官。每次盆腔中平面處方劑量為1.8~2.0 Gy，每週4~5次。盆腔等中心照射可分兩階段完成，第1階段為全盆腔等中心照射，DT量為20~30 Gy，2~3周完成；第2階段建議行影像學複查，可根據情況重新定位，中間遮擋照射，全盆腔中間遮擋4.0 cm×（8.0~12.0）cm，以降低危及器官膀胱和直腸的受量，給後裝治療提供劑量空間，DT量為20~25 Gy（EQD2），2~3周完成。

（2）四野箱式照射：即盆腔前後兩野照射加兩個側野照射，主要適用於特別肥胖的患者擬增加子宮旁或淋巴引流區的劑量。上界在L4~L5間隙，下界在閉孔下緣或腫瘤下界以下至少2.0 cm，側界在真骨盆最寬處向外1.5~2.0 cm。兩側野前緣達恥骨聯合（包括髂外淋巴引流區），後緣在S2~S3骶椎交界水平（包括骶前淋巴引流區），如子宮頸原發灶大，宮骶韌帶受累，後緣可達S3~S4骶椎水平，應用鉛塊或MLC技術遮擋正常器官。每天四野同時照射，一般給予B點DT量為45~50 Gy（EQD2），4~5周完成。

（3）腹主動脈旁野（延伸野）照射：髂總或主動脈旁淋巴結轉移時需行延伸野照射，照射野的寬度一般為6.0~8.0 cm，長度依據淋巴結轉移的範圍予以個體化設計。建議DT量為40~45 Gy，4~5周，每天1次，1.8~2.0 Gy，照射時要注意保護腎臟和脊髓。對腹主動脈旁淋巴引流區的照射，建議採用適形或調強精確放療技術。

3.2.3射線選擇

根據採用的放療技術、照射野數以及醫療機構的裝置、防護條件而選擇射線。射線能量越高，其穿透能力越強，需要的防護條件越高，前後二野照射可選擇 10~15 MV X射線，多野照射可選擇6~10 MV X射線。

3.2.4精確放療

精確放療技術實施均基於靶區的精確定位，包括靶區準確定義、針對治療中靶區變化和器官移動的應對、擺位及質量控制，其中合理的靶區勾畫是治療成敗的關鍵，也直接影響放療併發症的發生與否［13-15］。建議行MRI或PET/CT檢查以保證照射靶區覆蓋受侵子宮旁及轉移淋巴結組織，同時最大限度地保護直腸、小腸、膀胱等危及器官。子宮頸癌的靶區包括大體腫瘤區（gross tumor volume，GTV）、臨床靶區（clinical target volume，CTV）和計劃靶區（planning target volume，PTV）。

（1）GTV：指臨床可見的腫瘤灶靶區，一般診斷手段，如婦科檢查、CT、MRI、PET/CT，能夠確定具有一定形狀和大小的病變範圍，包括原發病灶、轉移淋巴結和其他轉移病灶。理論上，子宮頸癌行廣泛性子宮切除術+淋巴結切除術後沒有GTV。未行手術切除者，GTV應包括子宮頸和受累的陰道、子宮體、子宮旁、轉移淋巴結及其他轉移病灶。

（2） CTV：包括腫瘤臨床靶區和亞臨床靶區。CTV主要包括盆腔原發腫瘤區和淋巴引流區，亞臨床灶靶區為腫瘤可能侵犯的範圍。

盆腔原發腫瘤區對於未行子宮切除者包括腫瘤、全子宮（子宮頸+子宮體）、部分陰道、子宮旁或陰道旁軟組織；對於已行子宮切除者包括殘存腫瘤、陰道殘端、上段陰道（3.0~4.0 cm）、陰道旁或瘤床軟組織。淋巴引流區［16］包括閉孔、髂內、髂外、髂總±腹主動脈旁淋巴結引流區。對於影像學診斷子宮頸間質受侵的患者，應包括骶前淋巴引流區；如果髂總淋巴結、腹主動脈旁淋巴結有轉移則需行腹主動脈旁淋巴引流區照射，其靶區上界要求達腎血管水平；如果轉移淋巴結超過腎血管水平，則根據受侵淋巴結範圍決定上界；腫瘤侵及陰道下1/3時，靶區需包括全陰道及雙腹股溝淋巴引流區。需要特別指出的是，應建立考慮膀胱體積變化的內靶區（internal target volume，ITV），若在制訂計劃時發現直腸過度擴張，應考慮再次行CT、MRI模擬定位。

（3）PTV：確定PTV的目的是確保臨床靶區得到規定的治療劑量。PTV應包括CTV、照射中患者器官運動和由於日常擺位、治療中靶位置和靶體積變化等因素引起的擴大照射範圍。子宮頸癌體外照射由CTV外放一定距離形成PTV，目前沒有統一標準。

（4）處方劑量：外照射處方劑量約45~50 Gy，對於轉移淋巴結可採用同步加量照射或後程加量，根據轉移淋巴結大小，增加劑量10~15 Gy，總劑量可達55~65 Gy。加量照射時需要注意保護臨近正常組織。

3.3近距離放射治療

近距離放射治療主要照射子宮頸癌的原發區域，在子宮頸癌治療中佔有重要地位。根據情況選擇傳統二維後裝或影象引導的三維後裝治療。

3.3.1劑量率

根據後裝治療時放射源對A點劑量的貢獻速率分為低劑量率（low dose rate，LDR）、中劑量率（middle dose rate，MDR）和高劑量率（high dose rate，HDR）。目前，國內多使用HDR後裝治療機。A點劑量以傳統劑量分割及LDR近距離治療為依據。對於近距離放療，設定為一個4~7 Gy/h的LDR。應用HDR近距離放療應當依據線性二次方程定義HDR的A點劑量，即轉化成生物等效LDR的A點劑量。如30 Gy的HDR的A點劑量被分割為5次照射，等同於採用LDR的A點的40 Gy劑量（劑量率換算參考第4版《腫瘤放射治療學》）。

3.3.2腔內放療劑量

應與體外照射劑量統籌考慮，一般給予A點劑量20~42 Gy，體外聯合腔內放療總劑量（EQD2）大於75 Gy，每次5~7 Gy，每週1次，腔內後裝治療當天不進行體外照射。體外照射聯合腔內治療A點的EQD2因期別而異，ⅠA2期應達到75~80 Gy（EQD2），ⅠB1、ⅠB2和ⅡA1期達到80~85 Gy，ⅠB3、ⅡA2和ⅡB~ⅣA期≥85 Gy（EQD2），採用不同劑量率後裝機治療時，應進行生物劑量轉換（腔內劑量以體外常規分割等效生物劑量換算），同時注意對膀胱及直腸劑量的監測，避免膀胱及直腸的過高受量。正常組織的限定劑量為：直腸2 cc≤65~75 Gy；乙狀結腸2 cc≤70~75 Gy；膀胱 2 cc≤80~90 Gy。

3.3.3後裝治療時機

通常在外照射開始後，子宮頸口便於暴露時進行，在子宮頸條件允許原則下應儘早進行，最好與體外照射同步進行，以縮短總放療時間。最常用的傳統二維後裝治療採用劑量引數系統包括A、B點及膀胱和直腸點的劑量。

3.3.4三維後裝治療

子宮頸癌近距離治療中採用影象引導的三維治療計劃有明顯優勢，可以提高局控率、腫瘤特異性生存率和總生存率。採用CT或MRI進行定位，掃描範圍從髂前上嵴（或子宮底上3.0 cm）至坐骨結節下緣，層厚3 mm。對於無法行MRI定位的單位，可進行CT掃描定位，但需要參照定位前MRI掃描影象。

靶區、危及器官（organ atrisk，OAR）勾畫，參考ICRU89號檔案：以MRI-T2加權像上的高訊號及灰色訊號加上婦科查體病灶確定為GTV。CTV分3 類：腫瘤高危臨床靶區（CTV-THR），包括整個子宮頸和後裝治療時殘留的可見腫瘤及查體和MRI 確定的殘留病變組織。腫瘤中危臨床靶區（CTV-TIR），包括GTV-Tinit的範圍對映在近距離治療時影像上的區域，及CTV-THR基礎上外擴的總和。腫瘤低危臨床靶區（CTV-TLR）代表來自原發腫瘤潛在的連續或非連續的具有臨床下病灶擴散的危險區域。建議以D90、D100評估CTV-THR和CTV-TIR的劑量，以V150、V 200評估高劑量體積；以D1cc、D2cc評估OAR的耐受劑量。A點劑量仍需報告，作為評價靶區劑量的參考。以CTV-THR確定處方劑量，劑量至少達到80 Gy，對於腫瘤體積大或退縮不佳病灶，應該≥87 Gy。OAR限定劑量為：直腸2 cc≤65~75 Gy；乙狀結腸2 cc≤70~75 Gy；膀胱2 cc≤80~90 Gy。當腔內近距離治療無法滿足上述劑量要求時，可考慮聯合組織間插植放療。

3.3.5特殊情況後裝治療

對於子宮切除術後患者（尤其是陰道切緣陽性或腫瘤近切緣者），可採用陰道施源器後裝治療作為體外放療的補充。以陰道黏膜表面或陰道黏膜下5 mm處為參照點，高劑量率192Ir劑量為20~24 Gy（EQD2）。對於子宮頸外生型大腫瘤，特別是出血較多者，體外放療前可先給予後裝治療消瘤止血，腫瘤表面出血多采用陰道施源器，以陰道黏膜表面為參考點，一般給予10~12 Gy。

3.4 OAR的耐受劑量

子宮頸癌放療鄰近器官的耐受劑量：子宮頸癌放療的OAR包括膀胱、直腸、結腸、骨髓、面板、小腸、輸尿管等，一般用TD5/5表示最小放射耐受量，表示在治療後5年內，預計嚴重併發症發生率不超過5%。

3.5根治性放射治療時間控制

子宮頸癌放射治療包含體外照射和腔內照射，總時間應控制在7~8周內。

3.6各期子宮頸癌的放療

3.6.1 ⅠA1期子宮頸癌的放療

ⅠA1期子宮頸癌的放療以後裝腔內治療為主，如果子宮頸錐切標本無淋巴脈管間隙浸潤（lymphovascular space invasion，LVSI），可單獨行後裝治療，子宮頸錐切標本有LVSI，後裝治療±盆腔外照射，參考點A點的EQD2為60~65 Gy。

3.6.2 ⅠA2、ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1期子宮頸癌的放療

採用盆腔外照射+後裝治療，盆腔外照射45~50 Gy，後裝治療+外照射給予A點的EQD2為75~85 Gy（EQD2）。

3.6.3 ⅠB3、ⅡA2、ⅡB~ⅣA期子宮頸癌的放療

放療前必須進行盆腔淋巴結狀況的評估，建議用影像學評估或手術評估確定放射野，盆腔45~50 Gy的體外放射劑量，區域性病灶可以在影象引導下加量10~15 Gy。如腹主動脈旁淋巴引流區需加量，應在影像引導下予以45~50 Gy照射，區域性病灶可縮野加量10~15 Gy。對於子宮頸區域性病灶，後裝治療+外照射給予A點總劑量85 Gy以上。放療中應該有2~3次臨床和影像學療效評估，必要時重新定位，以確定個體化治療劑量。

3.6.4 ⅣB期子宮頸癌的放療

ⅣB期子宮頸癌的放療為姑息性治療，劑量基本同ⅣA期子宮頸癌治療劑量，但由於有直腸或膀胱侵犯，應儘量採用個體化放療。

3.6.5 其他部位寡轉移病灶

對於腹股溝、頸部淋巴結、肺、肝等寡轉移病灶，可以考慮根治性放療。

採用SBRT給予1~5分次的較高劑量照射；照射野內復發病灶的再程放療可以考慮採用SBRT技術［17］。

3.7術後放療

子宮頸癌術後放療包括子宮頸癌根治術後放療及單純性全子宮切除術後意外發現的子宮頸癌的放療。由於術後粘連，腸管的活動度變差，容易導致腸道區域性受量過大，推薦調強放療等立體照射技術，盆腔劑量45~50 Gy［15］，建議在術後8周內完成。放射野可根據術後病理學檢查結果來確定。有髂總或腹主動脈旁淋巴結轉移者，腹主動脈旁淋巴引流區也應給予（50±5）Gy的照射劑量，陰道切緣陽性或近切緣者，應增加後裝近距離治療，推薦柱狀施源器陰道黏膜下0.5 cm 5.5 Gy×2次，或陰道黏膜面6.0 Gy×3次。詳見3.6.1子宮頸癌根治術後輔助放療。

4、子宮頸癌的化療

子宮頸癌化療以順鉑為基礎的聯合化療或單用順鉑化療為主。目前主要適用於同步放化療、新輔助化療和姑息化療。同期放化療一般採用順鉑單藥，不能耐受順鉑者可採用卡鉑或可選擇的含鉑聯合化療。新輔助化療主要用於ⅠB3或ⅡA2期，即腫瘤直徑≥4.0 cm的區域性晚期子宮頸癌術前化療，一般2~3個療程。新輔助化療可以提高區域性控制率和手術切淨率，但不能改善子宮頸癌的預後，且術後病理學高危因素易被掩蓋，原則上不推薦使用。晚期及複發性子宮頸癌初始化療首選含鉑類藥物聯合化療+貝伐珠單抗的聯合方案，如順鉑/卡鉑+紫杉醇/紫杉醇脂質體+貝伐珠單抗，也可選擇順鉑+紫杉醇/紫杉醇脂質體、拓撲替康+紫杉醇/紫杉醇脂質體等聯合化療方案。接受化療或化療後出現疾病進展時，對於PD-L1陽性或MSI-H/dMMR患者首選派姆單抗。派姆單抗也可用於無法切除或轉移性的高腫瘤突變負荷（tumor mutation burden-high，TMB-H）腫瘤，而拉羅曲替尼、恩曲替尼用於NTRK基因陽性腫瘤（表6）。

5、各期子宮頸癌的治療選擇建議

5.1 ⅠA1期子宮頸癌治療

應根據患者是否有生育要求選擇治療方法。有生育要求者：可採用子宮頸錐切術，子宮頸錐切標本無脈管浸潤，切緣至少達3 mm陰性距離為適應證，如果切緣陰性（邊緣沒有浸潤

性癌或高度鱗狀上皮內病變）可選擇觀察，如果切緣陽性，則推薦再次錐切或行子宮頸切除術。有脈管浸潤時，首選子宮頸根治性切除術+盆腔淋巴結切除術（或SLN顯影），手術先行盆腔淋巴結切除，送快速冷凍切片病理學檢查或快速石蠟切片病理學檢查。有轉移者，應改行改良根治性子宮切除術（B型）；無轉移者，行根治性子宮頸切除術。次選子宮頸錐切+盆腔淋巴結切除（或SLN顯影），錐切切緣至少有3 mm的陰性距離，如果切緣陽性，推薦再次錐切或行子宮頸切除術。對於NECC、胃型腺癌或惡性腺瘤患者，不支援其保留生育能力。

無生育要求者：ⅠA1期無LVSI，行子宮頸錐切術，確認錐切切緣陰性。不能手術者可選擇觀察，可行手術者選擇筋膜外子宮切除術（A型）。如切緣陽性可考慮重複錐切活檢以更好地評估浸潤深度以排除ⅠA2/ⅠB1期病變；或選擇筋膜外或改良根治性性子宮切除術（B型）+盆腔淋巴結切除術（切緣為癌時淋巴結清掃為2B類證據）（或SLN顯影）。如果患者伴有淋巴血管受侵，行改良根治性子宮切除術（B型）+盆腔淋巴結切除術（或SLN顯影）。對於不能手術的患者或拒絕手術的患者可選擇近距離治療±外照射。根據正常組織的耐受性、放療分割方法和靶區大小調整方案。A點劑量一般為60~70 Gy（EQD2）。

5.2 ⅠA2期子宮頸癌治療

ⅠA2期子宮頸癌治療仍可根據是否有生育要求選擇。

有生育要求者：行根治性子宮頸切除術+盆腔淋巴結切除術，術中先行盆腔淋巴結切除，送冷凍切片或快速石蠟切片檢查，有淋巴結轉移者，改行根治性子宮切除術（C型）±腹主動脈旁淋巴結取樣（髂總淋巴結陽性或疑有腹主動脈旁淋巴結轉移者）；淋巴結無轉移者，行根治性子宮頸切除術（子宮頸病變距切緣大於8 mm）。無生育要求者：行改良根治性子宮切除術（B型）+盆腔淋巴結切除術，年齡小於45歲者可切除輸卵管、保留雙側卵巢。

有手術禁忌、無生育要求者可選擇根治性放療。近距離放療±盆腔外照射，A點的EQD2一般為70~80 Gy（EQD2）。

5.3 ⅠB1、ⅠB2及ⅡA1期子宮頸癌治療

有生育要求者：ⅠB1期可行根治性子宮頸切除術（C型）。ⅠB2期腫瘤直徑為2.0~4.0 cm者，推薦行經腹根治性子宮頸切除術（C型）。術中先行盆腔淋巴結切除，送術中快速冷凍切片病理學檢查，如無轉移，根治性子宮頸切除術（C型）+盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結切除（可考慮行SLN顯影：陽性和可疑均送術中快速冷凍切片病理學檢查）；如有轉移，應考慮放棄手術改行根治性放療或行根治性子宮切除術（C型）+盆腔淋巴結切除術±腹主動脈旁淋巴結切除。NECC和胃型腺癌被認為不適用此種手術。

無生育要求者可選擇：① 根治性子宮切除術（C型）+盆腔淋巴結切除（1類證據）±主動脈旁淋巴結切除（2B類證據），可考慮行SLN顯影。絕經前如雙側卵巢正常，45歲前，可保留雙側卵巢。根治性子宮切除術的標準術式是開腹（1類證據）。② 有手術禁忌證或拒絕手術者，可行盆腔外照射+陰道近距離放療±含鉑藥物的同期化療。

5.4 ⅠB3和ⅡA2期

（1）盆腔外照射+含順鉑方案的同步化療+近距離治療（傳統方法為75~80 Gy至總A點）［A點的EQD2≥85 Gy（EQD2），B點為40~50 Gy］（EQD2，首選）。對於陰道侵犯明顯的患者，必要時可加用陰道塞進行後裝腔內放療，黏膜下0.5 cm處給予20~30 Gy（EQD2）。同時治療根據正常組織耐受性、分割和靶體積大小進行調整［18-22］。

（2）根治性子宮切除術（C型）+盆腔淋巴結切除±主動脈旁淋巴結取樣（腫瘤較大、懷疑或已知有盆腔淋巴結疾病的患者）。首先進行盆腔淋巴結切除術，如果淋巴結陰性，進行根治性子宮切除術。如果淋巴結陽性，選擇放化療。不推薦術前以鉑類藥物為基礎的新輔助化療，根治性術後應根據病理學高危/中危因素選擇放療或同步放化療。

根治性子宮切除術後如有病理學高危因素（淋巴結轉移，子宮旁或手術切緣受累），首選同步放化療，時間在手術後6周內完成。目前有研究結果顯示，同步放化療前化療（紫杉醇+順鉑），放療後2個週期化療與同步放化療效果相當［23-24］，可用於放療資源緊張的地區。

（3）盆腔外照射+含順鉑方案的同步化療+近距離治療+選擇性子宮切除術（根治性放療後子宮頸病灶殘存）。

初次放化療後是否推薦輔助子宮切除術存在爭議，目前為3類證據推薦［25-26］。放療後輔助子宮切除術能改善盆腔控制，但不能改善總生存率［27-29］。對於因疾病範圍或子宮解剖學關係不能充分覆蓋近距離放療的患者，可以考慮採用此方法。

5.5 ⅡB~ⅣA期子宮頸癌治療

採用鉑類藥物為基礎的同步放化療，可選擇周化療或3周化療。常規放療劑量：腫瘤直徑≥4.0 cm，A點應達到85 Gy（EQD2）及以上，ⅢB期患者B點應達到45~50 Gy（EQD2）。對於盆壁受侵明顯的患者，必要時可高適形縮野區域性盆腔加量10~15 Gy。對於陰道侵犯明顯的患者，建議採用三維後裝放療。放療範圍包括已知及可疑腫瘤侵犯的部位。放療中應該有2~3次臨床和影像學檢查療效評估，必要時重新定位，以確定個體化治療劑量。治療結束後評估，進入隨訪；若區域性病灶持續存在或區域性復發，考慮全身治療（化療、靶向治療、免疫治療）、姑息性支援治療、子宮切除術或盆腔廓清術。推薦手術在放療後3個月左右評估，充分知情後決定。

免疫治療可用於晚期或復發的子宮頸癌。免疫治療患者檢出相關的分子標誌物才能取得較高的緩解率（包括PD-L1+、MSI-H、TMB-H等）。其他藥物靶向治療和生物製劑仍然需要更多的臨床研究資料支援，鼓勵參加相關的臨床試驗。

5.6 ⅣB期子宮頸癌

（1）寡轉移病灶，若適合區域性治療，可考慮區域性切除±個體化放療，或區域性消融治療±個體化放療，或個體化放療±全身系統性治療，也可考慮綜合治療。在進行盆腔區域性放療的同時，應加強以鉑類藥物為基礎的聯合化療，並針對轉移灶進行個體化治療，加強對症治療、營養治療、止痛治療，以控制病情進展，改善生存質量。

（2）全身廣泛轉移者，應進行全身系統性治療及最佳支援治療，參加臨床試驗。靶向治療藥物在ⅣB期患者中得到廣泛應用，以貝伐珠單抗為代表。貝伐珠單抗可應用於復發晚期的子宮頸癌［30］，通常與鉑類藥物/紫杉醇或鉑類藥物/拓撲替康等聯合使用，應用前仔細評估患者胃腸道/泌尿生殖系統毒性的風險［31-33］。

6、子宮頸癌根治術後輔助治療

6.1子宮頸癌根治術後輔助放療

（1）術後病理學檢查結果顯示存在高危因素：子宮頸癌根治術後存在淋巴結陽性、切緣陽性或子宮旁陽性任一個高危因素均需補充放療。術後補充盆腔放療+鉑類同步化療（1類證據）±陰道近距離放療，無髂總或腹主動脈旁淋巴結轉移，僅行盆腔照射；髂總、腹主動脈旁淋巴結轉移，照射需包括腹主動脈旁淋巴引流區，如果盆腔淋巴結多枚陽性，腹主動脈旁淋巴結清掃陰性，可不延伸放射野，如未做腹主動脈旁淋巴結清掃，可選擇延伸放射野；如有腹主動脈旁淋巴結轉移者，還需進一步明確有無其他部位的遠處轉移。

（2）術後病理學檢查結果顯示存在中危因素：病理學型別和腫瘤浸潤範圍是重要因素，鱗狀細胞癌，需按Sedlis標準［34］來決定是否進行輔助治療，ⅠB~ⅡA期子宮頸癌患者行根治性子宮切除術後補充放療或放化療者，腺癌預後更差。因此，腺癌或腺鱗癌患者術後是否補充治療應參照“四因素模式”［35-36］，如腫瘤≥3.0 cm、浸潤子宮頸外1/3、間質脈管間隙見癌栓、腺癌/腺鱗癌，術後病理學因素中，有以上4箇中危因素中的2個以上，應當輔助治療。任何病理學型別，病灶近切緣應當考慮輔助放療［37］。

（3）術後放化療應遵循的原則：

• 術後存在高危因素者，補充治療可選擇同步放化療。
• 子宮頸癌術後放療野設計應覆蓋瘤床和引流淋巴結區域在內的盆腹腔，通常劑量為45~50 Gy。
• 適型調強放療（intensity-modulated radiotherapy，IMRT）是一種先進和精細的放射治療技術，有條件應用者可減少放療的毒性及不良反應。
• 對於切緣陽性或腫瘤靠近切緣者、腫瘤直徑大於4.0 cm或深間質浸潤、子宮旁或陰道受累者可採用陰道殘端近距離放療。
• 對於廣泛的LVSI，需加鉑類藥物為主的化療加陰道殘端近距離放療。

6.2意外發現子宮頸癌的術後治療

因良性疾病進行單純子宮切除術後病理學檢查意外發現子宮頸癌（僅包括鱗癌、腺癌、腺鱗癌和NECC），由於手術範圍不足，絕大多數患者術後需接受進一步的治療。

對這一類患者首先需明確病理學診斷，對於病理學診斷不清者，尤其是無法判斷ⅠA1或ⅠA2期、是否有LVSI、切緣情況不明等，需明確病理學診斷後制定治療措施。其次，需進行全面檢查評估，包括手術範圍、查體、血生化檢查和影像學檢查。影像學檢查包括盆腹腔CT、肺CT及盆腔MRI，有條件者可行PET/CT檢查， MRI對軟組織有較高的識別度，可判斷盆腔有無病灶殘留，CT和PET/CT有助於發現淋巴結問題和是否有遠處轉移。根據病理學、影像學檢查結果，結合當地技術條件及患者具體情況選擇以下治療方案：

（1）術後病理學診斷結果為ⅠA1期，無LVSI，術後可密切隨訪。

（2）術後病理學診斷結果為ⅠA1期且LVSI(+)、ⅠA2、ⅠB1期及以上者，根據不同的情況，可選擇不同的後續處理方式，手術切緣的情況與後續治療方案的選擇密切相關。

（3）切緣和影像學檢查均呈陰性，選擇：① 盆腔放療+陰道殘端近距離放療±含鉑藥物的同步化療；② 若子宮標本的病理學檢查無Sedlis標準中術後補充放療的指徵，可行根治性子宮旁切除術+陰道上段切除+盆腔淋巴結切除±腹主動脈旁淋巴結切除。再次術後病理學檢查陰性，建議隨訪；再次術後病理學檢查結果提示淋巴結陽性、手術切緣陽性或子宮旁陽性，則需輔助盆腔放療±陰道殘段近距離放療+同期化療。

（4）若病理學檢查結果顯示切緣陽性，或影像學檢查提示有明顯腫瘤殘留或盆腔淋巴結腫大，或者子宮標本病理學檢查有Sedlis標準中術後放療的指徵，應行盆腔放療+同步含鉑化療+陰道殘端近距離放療。

（5）意外發現子宮頸癌的患者在術後選擇二次手術治療，需考慮手術後病理學檢查結果、患者對再次手術的耐受能力和當地醫療水平，作出綜合判斷。雖然手術+術後放療對意外發現的子宮頸癌是可行的，但預後比直接廣泛子宮切除差，由於瘢痕、粘連形成和解剖學改變，手術難度增加。第二次手術的優勢在於適於部分早期年輕患者，有望透過再次手術治癒，手術後無需輔助放療，可保留卵巢功能和陰道功能，避免放療的不良反應，有助於提高患者的生活質量。對評估術後放療機率大的病例，不推薦手術和放療方式的疊加，建議選擇盆腔放療+同期化療。

7、複發性子宮頸癌的治療

對複發性子宮頸癌進行治療之前，儘量行復發病灶活檢以明確復發或PET/CT證實復發。

7.1區域性復發的治療

侷限於子宮頸或陰道的子宮頸癌區域性復發，可針對復發部位進行以臨床治癒為目標的治療。

7.1.1既往無放療史或復發灶位於既往放療野外

（1）可手術切除病灶，手術後再行個體化的外照射治療±含鉑藥物化療方案±近距離放療。

（2）不能耐受手術者或不接受手術者，外照射放療±同步化療和（或）近距離放療。

（3）對於初始治療後短期復發的患者，以全身系統性治療為主，按照複發性子宮頸癌系統治療選用化療，鼓勵參加臨床試驗和做相關基因檢測。

（4）治療後再復發者，選擇化療、靶向治療、支援治療、免疫治療，鼓勵患者參加臨床試驗和做相關基因檢測。

7.1.2既往有放療史或復發病灶位於既往放療野內

（1）中心性復發可選擇手術治療，手術應以臨床治癒為目的。最可能從手術中獲益的患者：盆腔中央復發，無側盆壁固定或相關腎積水；無病間期較長；復發腫瘤直徑小於3.0 cm。

• 盆腔廓清術（前盆腔、後盆腔、全盆腔）±術中放療（無術中放療條件者可考慮放射性粒子植入放療（3類證據），應同時進行盆底重建，術後制訂有關社會心理學及性心理學的康復計劃。
• 復發病灶直徑＜2.0 cm並經仔細評估的病例，可行子宮切除術或近距離放療。

（2）不適合手術切除的患者，可予全身系統性治療、免疫治療或插植放療等。

（3）非中心性復發治療：

• 針對腫瘤區域性放射治療±化療；
• 切除腫瘤±術中放射性粒子植入放療（3類證據）；
• 以鉑類藥物為基礎的聯合化療，聯合貝伐珠單抗；
• PD-1/PD-L1單抗（單用或聯合化療）；
• 支援治療；
• 鼓勵患者參加臨床試驗。

（4）治療後再復發者可採用全身系統性治療、支援治療、免疫治療和參加臨床試驗。

7.2遠處轉移復發的治療

（1）復發灶為多病灶或無法切除者，選擇化療、免疫治療（PD-1/PD-L1單抗，單用或聯合化療）、放射治療。

（2） 病灶可切除者選擇：

• 病灶切除±放療。
• 化療：一線化療推薦以鉑類藥物為基礎的聯合治療，首選順鉑+紫杉醇加用血管生成抑制劑貝伐珠單抗；一線治療後疾病進展及不適合聯合化療的患者，採用單藥治療，如卡鉑、白蛋白結合型紫杉醇、培布珠單抗。
• PD-1/PD-L1單抗治療。
• 參加臨床試驗。

8、妊娠期子宮頸癌的處理

8.1診斷方法同非妊娠期子宮頸癌

8.2評估

（1）腫瘤評估：組織病理學型別、FIGO分期、影像學檢查（超聲或MRI）診斷有無淋巴結轉移和腫瘤標誌物（SCCA）。

（2）胎次、妊娠階段、胎兒的發育情況。

（3）總體治療原則：治療方案應與產科醫師、患者及親屬充分溝通，綜合考慮子宮頸癌的惡性程度、孕周及胎兒發育情況，嚴密監測患者病情發展及產科情況。應充分了解患者及其家屬對妊娠的期望等，在決定治療方案前，患者及其家屬享有充分的知情權，結合腫瘤評估結果，選擇是否保留胎兒和恰當的治療方式，獲得患者及其家屬的知情同意。對各妊娠時期的子宮頸癌尚沒有成熟的方案，國際婦科腫瘤協會（International Gynecologic Cancer Society，IGCS）和歐洲婦科腫瘤協會（European Society of Gynaecological Oncology，ESGO）2014年專家共識認為，在不保留胎兒和生育功能時，處理同非妊娠期子宮頸癌。

按照不同分期和孕期的治療建議：

• 妊娠早期（孕20周以內），除子宮頸癌ⅠA1期外，不建議患者繼續妊娠。
• ⅠA1期患者應嚴密監測，每8周行1次陰道鏡檢查，必要時子宮頸活檢，直至妊娠結束開始治療。無LVSI可行子宮頸錐切並行子宮頸環扎術（低級別證據）。
• 妊娠中期（孕20~孕28周）要求繼續妊娠、ⅡB期以內者，可繼續妊娠。ⅡB期以上者，不建議繼續妊娠。ⅠB2期及ⅠB3期繼續妊娠患者考慮行新輔助化療，新輔助化療可以維持至孕34~35周。對於妊娠中期的處理目前爭議較大，應充分評估風險和尊重患者選擇權。
• 妊娠晚期（孕28周以上）診斷子宮頸癌，無論患者期別，患者要求繼續妊娠者在孕34周、胎兒肺成熟後採用剖宮產結束妊娠為宜，再根據分期制訂相應的治療方案：ⅠA、ⅠB1期患者可在剖宮產同時行根治性子宮切除術+淋巴結切除術，避免放療引起的纖維化，並保留卵巢功能；根治性手術後如果需要行放療的患者，可在切口癒合後進行；ⅡB期以上的子宮頸癌患者，結束妊娠後按分期選擇同期放化療。

9、NECC的治療

該類腫瘤侵襲性強、易發生早期轉移、預後較差，對化療相對敏感，這些對患者的診治具有重要意義。相對於子宮頸鱗癌、腺癌、腺鱗癌患者，NECC有如下幾個特點：

• 有別於其他常見型別子宮頸癌，NECC的病理學診斷主要基於形態學改變，而無論免疫組織化學結果如何。
• 初治評估及治療過程使用：胸部/腹部/盆腔的CT+腦部MRI，或頸部/胸部/腹部/盆腔/腹股溝PET/CT+腦部MRI，以排除腦轉移。
• 不推薦NECC患者保留生育功能。
• ⅠB3/ⅡA2期不推薦直接手術治療。
• NECC對化療相對敏感，區域性晚期患者可行新輔助化療。
• 無論首選手術還是首選放療，治療後所有患者均推薦補充全身系統性治療，化療和同步放化療推薦首選使用順鉑+依託泊苷，若患者不能耐受順鉑，可採用卡鉑+依託泊苷。
• 放寬手術後補充放療的指徵。
• 對於新輔助治療、術後輔助治療，以及出現疾病復發或轉移的病例，一線推薦首選順鉑+依託泊苷或卡鉑+依託泊苷，二線推薦方案與鱗狀細胞癌/腺癌/腺鱗癌的一、二線推薦治療一致。

四、隨訪

1、隨訪間隔

治療結束2年，每3~6個月隨訪1次，治療結束3~5年，每6~12個月隨訪1次。根據患者疾病復發風險進行年度複查。

2、隨訪內容

隨訪內容包括：全身體格檢查、婦科檢查、鱗癌抗原、細胞角蛋白等腫瘤標誌物檢測和子宮頸或陰道殘端細胞學、人乳頭瘤病毒檢查。必要時行陰道鏡檢查及活體組織病理學檢查、胸片、胸部CT、盆腔MRI、超聲、全身淺表淋巴結超聲檢查。根據症狀、體徵懷疑復發時可進行相關實驗室、影像學檢查，如血常規、血尿素氮、肌酐等。根據檢查結果，必要時行陰道鏡檢查及活體組織病理學檢查、胸片、胸部CT、盆腔MRI、超聲、全身淺表淋巴結超聲檢查。