藥物性腎損害，實際情況比你想象的還嚴重！
天津大學泰達醫院 | 李青
最近收治了兩位慢性腎衰竭患者，介紹給大家讓大家對傷腎藥物有個更深刻的認識。
第一位是60歲的女士，連續兩年發現血肌酐進行性升高來診，沒有糖尿病和慢性腎炎病史，檢查發現血壓略高，沒有蛋白尿，基本排除了腎小球疾病。詳細詢問病史，發現她從40多歲因為“頭痛” 就開始服用止痛藥，持續差不多20年。
血肌酐升高就意味著腎功能下降。根據病史分析，她應該是藥物性腎損害，確切的說是藥物導致的慢性腎小管間質腎炎，她長期服用的止痛藥（非甾體抗炎藥）是罪魁禍首。
另一位是64歲的男士，4年前因為高血壓性腎衰竭曾在我科住院治療，當時血肌酐200多，出院後血壓、血肌酐一直比較穩定。
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一年前別人說他：你太瘦了，應該補一補。於是他就每天熬雞湯喝，而且大量服用蛋白粉補身體。
今年9月份複查血肌酐升到了400μmom/L，有點著急就找了一位中醫，中醫讓他停掉所有的西藥而改服中藥，10月份複查血肌酐升到了591μmom/L，11月份升到了633μmom/L，12月份升到了717μmom/L，而且血鉀升高6.9mmol/L，緊急住院治療。
和第一位女士不完全一樣，這位男士是慢性腎衰竭基礎上的急性腎衰竭，是臨床常見的一種情況。而他的急性腎損傷與高鉀血癥與中藥有直接關係。
高鹽和大量蛋白攝入會加重腎臟負擔，所以對慢性腎衰竭患者的飲食要求是低鹽低脂優質低蛋白飲食，而這位患者“反其道而行之”，這也是他用中藥前一年內血肌酐由200多升到400的主要原因。
由於他住過院我們彼此熟悉了，我就開玩笑的問他：你是不是故意跟我們對著幹？我們讓你低蛋白飲食，你偏偏大量補充蛋白；我們讓你別亂用藥，你偏不聽。我們的苦口婆心，比不上“他們說”。
這兩位患者的情況只是冰山一角，實際上，藥物導致的腎損害遠比你想象的更嚴重。
2017年中華醫學會腎臟病學分會學術年會上，南方醫科大學的侯凡凡院士釋出了一項大型臨床研究EACH-1研究結果，該研究調查了全國25家大型醫院，觀察了659 945例住院成人患者，發現住院人群急性腎損傷的發生率為11.6 %，其中約40%的急性腎損傷與腎毒性藥物相關，中草藥亦是一大常見危險因素。
藥物性腎損害由此可見一斑。
一
哪些藥物最傷腎？
引起腎損傷的藥物有上千個，主要歸納為以下幾類：
01
抗菌素
●磺胺類藥物
包括磺胺嘧啶、磺胺甲基異惡唑等。
●氨基糖苷類藥物
包括如慶大黴素、卡那黴素、鏈黴素、丁胺卡那黴素等。
●抗真菌藥物
比如兩性黴素B等。
●青黴素類和頭孢類藥物
包括甲氧苯青黴素、苯甲異惡唑青黴素、羧苄青黴素、氨苄青黴素，以及頭孢米星、頭孢氨苄、頭孢唑啉、頭孢拉定等。
●抗結核藥
比如利福平等。
02
非甾體抗炎藥（解熱鎮痛藥）
撲熱息痛、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、布洛芬、安乃近等。
03
化療藥及免疫抑制劑
順鉑、絲裂黴素、甲氨蝶呤、環孢素A、環磷醯胺等。
04
造影劑
比如泛影葡胺等。
05
利尿劑
主要是滲透性利尿劑比如甘露醇等。
06
中藥
主要是馬兜鈴酸類藥物，如關木通、漢防己、厚朴等，以及砒霜、硃砂、雄黃等礦物類中藥等。
日本曾經做過一個調查，2007～2009年間日本住院老年患者中藥物性腎損害等發生率為1%。最常導致腎損害的藥物為非甾體抗炎藥（25.1%），其次為抗腫瘤藥（18.0%）、抗生素（17.5%）、造影劑（5.7%）。
我國的用藥情況與日本有所不同，但在西藥方面與日本大同小異。
磺胺類抗菌素因為腎毒性早已被淘汰，鏈黴素、慶大黴素等抗菌素因為腎毒性基本上不再使用。
一般來說，抗菌素、造影劑都是短期使用，而藥物引起的慢性腎損害常見的就是長期服用止痛藥和某些中藥。
二
哪些人容易發生藥物性腎損傷？
1、慢性腎臟病人
尤其是已經發生腎功能不全者。這種情況我們簡稱A on C（Acute on Chronic），也就是慢性腎衰基礎上急性腎衰竭。
2、腎供血不足者
急性腎灌注不足包括休克、急性心衰等，慢性腎血流量不足包括腎動脈狹窄、高血壓性腎臟病等。
3、高齡患者
年齡越大，藥物性腎損害的發生率越高。
4、高血壓、糖尿病、心衰患者。
5、多發慢性疾病者
因疾病複雜常需多種藥物聯合使用者。
三
我們應該這樣做
1、遵醫囑用藥
嚴格掌握用藥的適應證與禁忌證，非必要不用藥，不隨便用藥，特別是抗菌素、止痛藥和中藥等。
2、感冒藥別隨便吃
感冒藥的主要成分是非甾體抗炎藥，退燒藥的主要成分也是非甾體抗炎藥，兩類非甾體抗炎藥合用大大增加腎損害風險。
3、不隨意聽信廣告、他人謠傳
如有用藥問題及時諮詢醫生或藥師。不自行用藥，不擅自加大藥物劑量。
4、糾正“中藥安全無毒”的錯誤認識，在正規中醫指導下用藥。
5、老年人和兒童應根據年齡、體重等調整用藥劑量。
6、已有慢性腎臟病者應評估腎功能，腎小球濾過率酌情遞減藥物劑量。
7、如需使用可能導致腎損傷的藥物時，應關注尿量、尿液顏色、尿中泡沫等變化，定期檢查肝腎功能等。
8、一些化療藥和免疫抑制劑使用期間，能進行藥物濃度監測，並根據藥物濃度調整藥物用量。
9、不服用或者不隨便服用保健品。
10、服用期間多喝水。
使用藥物的目的是為了治療疾病，用藥治療最悲催的事情莫過於花了許多錢買藥，不但沒有治療作用，卻搞壞了身體。
藥物是一把雙刃劍，可用可不用的藥儘量不用，信證據而不信傳說，信指南而不信經驗。
