【德利專欄】為哈爾濱醫科大學附屬第六醫院的趙德利教授授權釋出，不定期更新趙教授在工作中的經驗總結。讓我們在收穫知識的同時，為趙教授打call。
胸部CT掃描是胸科醫師可利⽤的重要的成像⽅式之⼀。儘管胸部X光⽚可⽤於初始檢查，但其影象解析度低，對肺間質性病變和肺⾎管疾病等，其⽤途有限，因此，胸部⾼解析度CT掃描的應⽤越來越⼴泛。⽂中已經描述了⼆⼗多種肺部CT徵象，並將這些徵象與肺部疾病聯絡起來，其中⼀些徵象特定於某種疾病，⽽其他⼀些則有助於縮⼩鑑別診斷的範圍。因此，認識這些CT徵象及其臨床意義⾄關重要。
圖1:肺⼩葉模式圖
肺⼩葉（SPL）是肺的解剖功能基本單位，在討論各種CT掃描徵象之前，⾸先要認識肺⼩葉的基本結構及其在⾼解析度CT 掃描影象上的影像表現。SPL是肺亞節段⽔平的基本單位(圖1)，周圍有纖維隔，稱為⼩葉間隔。SPL是不規則的多邊型，⼤⼩約為1 - 1.25cm，包含約12個肺腺泡。肺泡由呼吸性細⽀⽓管供應，構成參與⽓體交換的⼤肺單位。“⼩葉狀”細⽀⽓管(前末梢或末梢細⽀⽓管)、伴發的肺⼩動脈和⽀⽓管⾎管周圍間質內的中央淋巴管構成了SPL的⼩葉中⼼或核⼼結構。肺靜脈和淋巴管流⼊胸膜下叢，包含在⼩葉間隔內。
圖2. A正常⼩葉；B癌性淋巴管炎；C結節病；D淋巴管肌瘤病
圖3. A癌性淋巴管炎；B結節病；C淋巴管肌瘤病
HRCT掃描能夠識別出SPL的三個基本組成部分：⼩葉實質、⼩葉中⼼結構和⼩葉間隔。這些結構可因不同的疾病⽽產⽣差異，形成不同的模式。其中⼀些模式已被描述為影像的“徵象”，如樹芽徵，鋪路徵和頭芝⼠頭徵，⽽其他已被⽤來描述與特定疾病相關的病理。例如，淋巴管癌病表現為⼩葉間隔平滑或呈珠狀增厚，結節病表現為不規則的淋巴管周圍型分佈，淋巴管平滑肌瘤病表現為⼩葉囊腫形成(圖2,3A-D)。根據病變的解剖部位分佈特點，胸部CT徵象，可⼤致分為四部分：實質徵象、⽓道徵象、⾎管徵象和胸膜徵象。
第⼀部分 實質徵象
圖4.空⽓新⽉徵，表現為部分含⽓的新⽉狀透光區並不透光的實質部分
空⽓新⽉徵：空⽓新⽉徵被描述為⼀個完整或部分含⽓的新⽉狀透光區並不透光的實質部分(圖4)，該徵象與侵襲性麴黴菌感染密切相關。麴黴菌菌絲侵⼊肺⾎管，引起動脈⾎栓形成、肺梗死和周圍出⾎。空⽓新⽉徵透光區是壞死中⼼與周圍不透光的出⾎組織分離的結果。臨床上，空⽓新⽉徵出現標誌著疾病的恢復階段，預示著良好的預後。Gefter等⼈的報告顯示，67%的急性⽩⾎病患者伴有空⽓新⽉徵，⽽沒有這種徵的患者存活率只有8%。空⽓新⽉徵在其他如肺結核、肺膿腫、⽀⽓管肺癌等疾病中也可⻅到。這個徵象理論上與下⾯描述的Monod徵是有區別的。
圖5. A和B為Monod徵
Monod徵：由Pesle和Monod在1954年提出指的是在⼀個已經存在的肺空腔中，圍繞著⼀個真菌球的空⽓，它落在了肺的⼀個與重⼒相關的位置，這是⼀個重要的標誌，CT掃描可以在不同的位置進⾏，以引起腔內腫塊的移動，有助於區分“先前存在的腔內的腫 塊”，如圖5A, 5B。它與空⽓新⽉徵交替使⽤，雖然理論上⼆者有⼀定的差別，但是也普遍被國內外學者接受，⼆者均在麴菌病中多⻅，預後良好。
圖6 暈徵，A，B和C為侵襲性麴菌病患者的暈徵⼤體病理標本和CT表現
暈徵：暈徵是CT掃描肺部的⼀個實性肺結節，周圍有環形磨玻璃樣陰影(GGO)。典型的常⻅於侵襲性真菌感染，如侵襲性肺麴黴病(圖6A-C)和免疫缺陷患者的肺粘膜真菌病。組織病理學上，中央的結節為梗死的病灶，伴周圍的GGO。其他⾮感染性原因包括⾁芽腫病伴多⾎管炎、澱粉樣變、結節病、腺癌和轉移性癌。
圖7. 反暈徵 A為⼀個珊瑚環礁，B為隱源性組織機化性肺炎的患者的反暈徵的CT表現
反暈徵：反暈徵⼜稱島礁徵，其特徵是環礁中央環繞著⼀個新⽉形或環形的緻密實變的邊緣。它的名字源於它與⼀個珊瑚環礁的相似性(圖7A)。它在隱源性組織機化性肺炎中有經典描述，但對該疾病沒有特異性(圖7B)。反光暈徵的中央GGO對應肺泡間隔炎症和細胞碎⽚，⽽周圍實變代表肺泡內的組織性肺炎。它也可以在多種肺部疾病中發現，包括侵襲性真菌感染、肺孢⼦⾍肺炎(PJP)、淋巴瘤樣⾁芽腫病、⾁芽腫合併多⾎管炎、類脂性肺炎、結節病和肺鱗狀腺癌。
圖8.⻨圈徵 A為早餐⻨圈， B為朗格罕斯組織細胞增⽣症的患者⼩葉結構，細⽀⽓管遠端擴張並環狀增殖，C為CT顯示的⻨圈樣結節
⻨圈徵：⻨圈徵⼜稱⽀⽓管開放徵，其特徵是肺結節，其中⼼透光區，類似於早餐⻨⽚ (圖8A)。它的發⽣是由於腫瘤細胞或⾮腫瘤細胞在通暢⽓道周圍增殖，分別⻅於肺腺癌和肺郎格罕細胞組織細胞增多症(圖8B、8C)。⻨圈徵更常⻅於鱗屑樣腺癌。也可⻅於肺部空洞病變，如真菌感染、原發和轉移性肺癌、淋巴瘤、類⻛溼結節、⾁芽腫合併多⾎管炎的等也可偶⻅此徵。
圖9.彗星尾徵 A彗星圖⽚，B和C為⼴基底與胸膜接觸圓弧狀陰影，彗星尾指向肺⻔
彗星尾徵：彗星尾徵是典型的盤形肺不張。它由圓弧樣陰影構成，起源於胸膜向同側⻔延伸，類似彗星尾巴(圖9A)，由⾎管和相鄰的⽓道組成，這些⾎管和⽓道被拉⼊塌陷的肺組織，鄰近的胸膜增厚在CT上也可以看到(圖9B、9C）。盤形肺不張是良性的，不需要特殊的治療，通常體積縮⼩，偶爾會⾃⾏消退，主要的鑑別診斷包括⽀⽓管肺癌。
圖10. 放射冠徵 A和B顯示肺結節或腫塊邊緣多發不規則針狀、⽑刺狀改變
放射冠徵：放射冠徵亦稱⽇射徵，指單發的肺結節或腫塊(圖10A、10B)，邊緣不規則呈針狀、⽑刺狀，周圍⾎管扭曲，更加形象表述了腫塊或結節的邊緣特點，提示是肺部惡性腫瘤。Shine提到“放射冠徵”應與結節病中的星系徵相鑑別，結節病中的星系徵是指胸部顯示的微⼩衛星結節，肺結節的外圍，呈星系狀，傾向於良性病變。
圖11. 星系徵 CT所⻅右肺上中央緻密的⼤結節和外圍微⼩的衛星結節類似於星系團
星系徵：星系徵⼜稱結節狀星系，指結節病中可⻅的肺實質結節及多個較⼩的間質結節組成，中央緻密的⼤結節和外圍微⼩的衛星結節類似於星系團。CT掃描的獨特之處在於 顯示結節邊緣有⽆數的⼩結節(圖11)。在進⾏性團塊狀纖維化和活動性肺結核中也可⻅此 徵象。衛星結節必須與典型的惡性肺結節相鑑別。結節病可引起雙側肺⻔淋巴結腫⼤，伴或不伴縱隔淋巴結腫⼤，與此相反，⼴泛的縱隔和雙側肺⻔淋巴結病在⾮⼩細胞肺癌中少⻅，尤其是在⼩於3cm的病變中。肺⻔和縱隔淋巴結內的鈣化也有利於結節病，在未經治療的惡性腫瘤中少⻅。
圖12. 鋪路⽯症 A碎⽯或混凝⼟鋪成的路，B是肺泡蛋⽩沉積的患者的CT所⻅
鋪路徵在HRCT影象上可⻅，表現為⼩葉間隔增厚，常伴有散在或瀰漫性GGO，這是⼀個⾮特異性的發現，在肺泡蛋⽩沉積症中有經典的描述，提示同時伴有肺泡滲出充盈。使⽤“鋪路⽯”⼀詞是因為這種模式類似於由由碎⽯或混凝⼟製成的道路(圖12A，B)。鋪路⽯徵還可⻅於肺⽔腫、惡性腫瘤的淋巴管播散、粘液腺癌、結節病、外源性類脂性肺炎、肺出⾎和PJP等。
圖13. A和B為肺動脈栓塞所致的肺⻢賽克灌注；C和D為⼩⽓道病變所致的肺⻢賽克灌注；E耶⽒肺孢⼦菌肺炎
⻢賽克徵：⻢賽克徵是指肺HRCT中出現的⼩葉或多⼩葉分佈的密度減低區域和正常肺之間形成⿊⽩相間的影像。它的名字來源於“⻢賽克”這個詞，這個詞描述了不同的⽯頭或瓷磚組成的構圖，圖14。
⻢賽克徵可以在三種主要的肺疾病中發現：⼩⽓道疾病、⾎管性肺疾病和浸潤性肺疾病。在慢性⾎栓性肺疾病等⾎管疾病中，在低密度區⾎管的⼤⼩和數量很少，使⽤的術語是“⻢賽克灌注”(圖13A, 13B)。在⼩⽓道疾病如閉塞性細⽀⽓管炎中，在低衰減區存在“⻢賽克灌注”，這些區域在呼⽓時的胸部CT掃描中表現低密度的⻢賽克，⽽在吸⽓相正常，提示⼩葉空⽓滯留(圖13C, 13D)。浸潤性疾病可表現⻢賽克徵，滲出的GGO與周圍正常肺組織相⽐，它們有更⾼的密度，⾼密度GGO與周圍相對低的正常肺組織的形成⿊⽩相間的⻢賽克徵。浸潤性疾病⻅於耶⽒肺孢⼦菌肺炎(圖 13E)、慢性嗜酸性肺炎、過敏性肺炎和隱源性組織肺炎等。
圖15. A為豬⾁凍切⾯；B為亞急性過敏性肺炎；C和D⼩⽓道病變的呼⽓相
芝⼠頭徵：⼜稱豬頭⾁凍徵，其特徵是肺內混雜的低、正常和⾼密度的影像組成。CT影象與芝⼠頭或豬⾁凍(圖15A）切⾯⾮常相似，因此得名。它被認為常⻅於亞急性過敏性肺炎(圖15B)，但是，近它被描述為其他疾病，如結節病、呼吸性細⽀⽓管炎和⾮典型感染。芝⼠頭徵⾼密度區為實變區或GGO，等密度為正常肺組織，低密度為⼩⽓道病變 的空⽓滯留(圖15C, 15D)。
圖16. 沙塵暴徵 瀰漫性的微結節鈣化並⿊⾊胸膜徵
沙塵暴徵：胸部X⽚或CT掃描顯示的沙塵暴徵被⽤來描述肺泡微結⽯中瀰漫性的微結節鈣化(圖16)。肺泡微結⽯是⼀種罕⻅的散在性和家族性疾病，其特徵是在肺泡腔和沿⽀⽓管周圍分佈3毫⽶的磷酸鈣微⽯沉積。相關的HRCT表現包括GGO、⼩葉間隔鈣化和鋪路⽯徵，此外，胸膜邊緣在肋⻣和周圍的鈣化實質之間呈⿊⾊的透明線，這個邊緣被描述為⿊⾊胸膜徵。
圖17. ⽔上浮蓮徵 箭頭所示為⼤的包⾍囊腫和漂浮的內囊，鄰近可⻅胸腔積液
⽔上浮蓮徵：雖然少⻅，但很有特徵性，在胸⽚和胸部CT中都可看到。它由肺內的包⾍囊腫和漂浮的內囊組成，囊內囊塌陷並漂浮在囊液中，類似於⽔上浮蓮(圖17)。
第⼆部分 ⽓道徵象
圖18. ⽀⽓管⽓像徵 ⼤葉性肺炎的患者的CT⻅右上肺實變其內⻅含⽓⽀⽓管
⽀⽓管⽓像徵：⽀⽓管⽓像徵是指實變的肺內看到的含⽓⽓道(圖18)。⽓道表現為充滿空⽓透光的管狀結構，周圍肺泡實變⽽對⽐更明顯。這種徵像在胸⽚和CT上都有描述，它常⻅於肺的實變的過程，如肺炎，肺⽔腫、間質性肺病、
圖19. 陽性⽀⽓管徵 A和B均可⻅⽀⽓管⽓道通向腫塊，⽀⽓管鏡活檢為⾮⼩細胞肺癌
陽性⽀⽓管徵：胸部CT表現為直接通向周圍肺結節或腫塊的⽀⽓管⽓道(圖19A, 19B)。 這是預測經⽀⽓管肺活檢和⽀⽓管內超聲刷洗是否成功的有⼒線索。Gaeta等⼈報道，第四級⽀⽓管⽔平以上發現陽性⽀⽓管徵時，經⽀⽓管活檢和刷洗的成功率為90%。
圖20. A為戒指；B為⽀⽓管管腔增⼤，管壁增厚與鄰近的⾎管形似鑽戒
印戒徵：印戒徵是⽀⽓管擴張症中常⻅的胸部CT徵象。在軸點陣圖像上，擴張的⽓道明顯⼤於伴隨的肺動脈，類似於戒指(圖20A)。正常情況下，⽓道和⾎管的⼝徑⼏乎相同。⽀⽓管動脈⽐率> 1提示⽀⽓管擴張。它表示⽀⽓管管腔增⼤，管壁增厚與鄰近的⾎管形似鑽戒，指環為⽀⽓管管壁，⾎管為戒指上的鑽⽯(圖20B)。
圖21. A⼀棵樹上多個⼩樹芽；B⼩⽓道病變的樹芽徵
樹芽徵：樹芽徵是指在⼀棵樹上的芽中存在多個⼩葉中⼼結節，呈線性分枝狀排列(圖 21A)。在臨床上，樹芽的形態提示在絕⼤多數病例中有⽀⽓管內的炎症擴散或⽀⽓管感染。這⼀特徵在HRCT影象上得到了很好的體現。它們通常出現在胸膜表⾯5-10毫⽶內，⼤⼩2到4毫⽶之間。樹芽徵為⼩⽓道病變的直接徵象，細⽀⽓管炎是常⻅的模式。感染性細⽀⽓管炎常⻅於分枝桿菌、病毒性和吸⼊性(圖21B）。
第三部分 ⾎管徵象
圖22. CT⾎管造影徵 肺淋巴瘤患者所⻅的CT⾎管造影徵
CT⾎管造影徵：CT⾎管造影徵象表現為胸部CT增強掃描，指的是肺⾎管分⽀穿過均勻的低密度的肺實變區。初在肺粘液腺癌中被描述，以往有報道被認為是92.3%特異性，組織學上，周圍的低密度實變是由於含黏液的肺泡⽓腔，特別是侵襲性黏液腺癌。 發現這徵象也⻅於肺淋巴瘤(圖22)、阻塞性肺炎和肺⽔腫。
圖23. 供⾎⾎管徵 肺轉移瘤的患者，右下肺結節可⻅供⾎⾎管徵
供⾎⾎管徵：表現為明顯的肺⾎管通向肺結節或腫塊(圖23)。它初在膿毒症栓⼦中被描述，被認為有很⾼的特異性，還可發現肺結節和楔形胸膜下陰影伴或不伴空洞。此徵也⻅於肺梗塞、轉移，肺動靜脈畸形和腫瘤。使⽤多層螺旋CT掃描的研究表明，這些⾎管中的⼀些繞過結節⽽不是進⼊結節，需要強調的是這不同於供⾎⾎管徵。
圖24. 薄荷糖徵 A為帶孔薄荷糖；B為左下肺動脈栓塞
薄荷糖徵：⽤於描述垂直於⾎管⻓軸的影象上CT⾎管造影中被造影劑填充的⾎管及部分充盈缺損。類似於薄荷糖，它是⼀種受歡迎的糖果（圖24A），也稱為“帶孔薄荷”。此徵象經典對於肺栓塞（圖24B）的描述，但也可⻅於其他部位的靜脈⾎栓或⻔靜脈⾎栓 等。
第四部分 胸膜徵象
圖25. 胸膜裂徵
胸膜裂徵：胸腔CT增強掃描顯示胸膜裂徵，在膿胸和惡性積液中可⻅到，它被認為是區分膿胸和肺膿腫的可靠的CT徵象之⼀。胸膜裂徵的形成是由於壁膜和內臟胸膜的造影劑增強，由於纖維蛋⽩的緣故，滲出性積液使胸膜和內臟胸膜形成對⽐沿相對的胸膜表⾯沉積和⾎管向內⽣⻓（圖25）。在惡性積液中也有描述，特別是在滑⽯胸膜固定術和間⽪瘤術後。
總之，本⽂闡述肺部醫師在實踐中常⻅胸部CT徵象，瞭解和識別這些徵像不僅對診斷⽽且排除其他疾病也⾄關重要。透過適當的臨床和實驗室相關性，這些徵象對於特定的疾病明確的、具體的。即使不是這樣，徵象識別也絕對可以縮⼩鑑別診斷範圍，幫助建⽴正確的診斷。
參考文獻：Raju, S;Ghosh, S;Mehta, AC，et al. Chest CT Signs in Pulmonary Disease: A Pictorial Review. Chest.2017V151N6:1356-1374.
來源：醫學影像服務中心
