急性胰腺炎診斷
01臨床表現
①腹痛的發作：突然發作腹痛，30 min 內疼痛達高峰；發病常與飽餐、酗酒有關。
②腹痛的性質：鈍痛或銳痛，持久而劇烈。
③腹痛的位置：以上腹為多，其次為左上腹，可向背部、胸部、左側腹部放射。
④腹痛的程度：通常難以耐受，持續 24 h 以上不緩解， 部分患者呈蜷曲體位或前傾位可有所緩解。
⑤伴隨症狀：可伴噁心、嘔吐、腹脹、黃疸、發熱、神志改變。併發膿毒症、器官功能衰竭、腹腔內高壓或腹腔間隔室綜合徵、胰性腦病。
02體格檢查
輕型患者呈不劇烈的上腹部深壓痛及輕度肌緊張。重型患者呈侷限性腹膜炎或全腹腹膜炎表現，可有 Grey- Turner 徵、Cullen 徵。出現黃疸者多為膽源性胰腺炎。
03診斷標準
診斷 AP 需要至少符合以下三個標準中的兩個：①與發病一致的腹部疼痛；②胰腺炎的生化證據 ( 血清澱粉酶和（或）脂肪酶大於正常上限的3倍 ) ；③腹部影像的典型表現（胰腺水腫 / 壞死或胰腺周圍滲出積液）。
急性胰腺炎鑑別診斷
臨床常見的急腹症都會有腹痛症狀，血清澱粉酶和脂肪酶水平也可能有所升高，常混淆或延誤 AP 的診斷，因此有必要在急診科對常見急腹症與 AP 進行鑑別。
01急性膽囊炎
嚴重的右上腹疼痛，可放射到右肩胛區；在進食大量和（或）高脂肪食物後疼痛可能會加重，血清澱粉酶和脂肪酶水平在參考範圍內或僅輕度升高。診斷依據 ：墨菲徵陽性，查體時有右上腹壓痛，可伴有肌衛及反跳痛，或墨菲徵陽性。腹部超聲顯示膽囊增大、壁增厚水腫，可伴有膽囊結石等。
02膽總管結石
間歇性強烈右上腹或劍突下鈍性疼痛或絞痛，可放射至右肩胛區 ；黃疸，陶土色大便；可有發熱 ；血清澱粉酶和脂肪酶水平可能升高。診斷依據 ：膽紅素水平升高，且以直接膽紅素為主，腹部超聲和或CT/MRI檢查提示膽總管增寬，可見結石影像。
03消化性潰瘍疾病
消化不良，胃灼熱，腹脹，餐後2~3h的噁心和（或）嘔吐，上腹部疼痛。診斷依據 ：上消化道內窺鏡檢查。
04消化道穿孔
突然劇烈的腹痛；觸診時患者可出現板樣腹、不自主肌衛和明顯的壓痛、瀰漫性反跳痛 ；可出現低血壓，呼吸急促，心動過速，發熱等；血清澱粉酶和脂肪酶水平可能升高。診斷依據：腹部X線/CT顯示腹腔遊離氣體。
05急性腸繫膜缺血
嚴重瀰漫性腹痛，腹脹，伴噁心、嘔吐，腹瀉或便血。診斷依據 ：無腸管壞死時可僅表現為臍周壓痛，一般症狀重、體徵輕；合併腸管壞死時有腹膜炎表現，腸鳴音消失， 白細胞計數升高，結腸鏡檢查提示缺血性腸病，腹部增強CT 可見腸繫膜血管造影劑充盈缺損，可有腸壁水腫、腸壞死表現。血管造影可鑑別，但已不常規採用。
06腸梗阻
間斷的腹部絞痛，腹脹，伴噁心、嘔吐，排氣、排便減少或停止。診斷依據 ：腹部 X 線 /CT 可見氣液平，可見孤立的腸袢、彈簧徵等。
07心肌梗死（急性冠狀動脈綜合徵）
劇烈而持續的胸骨後疼痛，可放射到頸部、肩部、下頜和左臂，偶有上腹痛或上腹部不適，乏力，出汗，噁心嘔吐， 呼吸困難等。診斷依據 ：心電圖 ST-T 動態改變，心臟生物標誌物水平 ( 如肌鈣蛋白 I 水平 ) 升高，冠脈 CTA/ 冠脈造影可明確診斷。
08糖尿病酮症酸中毒
約 20%~30% 糖尿病患者併發急性腹痛，澱粉酶輕度升高，易誤診為 AP，腹部 CT 可明確診斷。但糖尿病酮症酸中毒患者同時併發AP 並不少見。患者可有煩渴、多尿、噁心、嘔吐、嗜睡，甚至昏迷。可見不同程度脫水徵，如面板乾燥、眼球下陷、血壓下降、四肢厥冷、休克。尿糖、尿酮體強陽性， 血糖明顯升高，一般 16.7~27.8 mmol/L（300~500 mg/dl），二氧化碳結合力減低，血氣提示代謝性酸中毒。
內容節選自《急性胰腺炎急診診斷及治療專家共識（2021）》
