前言：肺癌從篩查到診斷、再到手術以及術後輔助治療有一系列的指南或共識來規範或指導醫療實踐。但在臨床工作中，仍會發現有許多領域沒有規定到位，造成不同醫院、不同醫生的理念、手段、採取的措施均不一樣，也造成患者無所適從。近日因為碰到幾個病例，讓我覺得早期肺癌（這裡專指Ⅰ期非小細胞肺癌）的術後輔助治療是比較混亂的，造成混亂的原因是指南規定的不夠細緻，醫生把握上有偏差不同。今天試著從一位臨床一線醫生的視角來談談個人的看法。首先我認為，所有已經完整切除病灶的術後輔助治療都不是為了控制區域性，而是著眼於可能發生的血行遠處全身性轉移。本文所有的建議與推敲沒有循證依據，只是按常理推測，僅供參考。

中華醫學會腫瘤學分會2021年肺癌指南：

要點：指南告訴我們完整切除的ⅠA期非小細胞肺癌不需要術後輔助治療，只要定期隨訪；ⅠB期非小細胞肺癌術後需要經過多學科討論來決定是否接受術後輔助化療，注意這裡是指化療！其中有高危因素（包括低分化腫瘤、脈管侵犯、髒層胸膜受累、STAS、姑息性楔形切除）的推薦術後輔助化療，又加上了病理亞型為實體型或微乳頭型為主的腺癌。

Ⅰ~ⅢB期非小細胞肺癌完全切除術後輔助治療指南（2021版）：

要點：Ⅰ~ⅢB期非小細胞肺癌完全切除術後輔助治療指南（2021版）告訴我們對於EGFR陽性的ⅠA期只需定期隨訪，不推薦術後輔助化療；ⅠB期的可考慮應用奧希替尼輔助治療。注意，這裡沒有指出是否需要含高危因素！

要點：Ⅰ~ⅢB期非小細胞肺癌完全切除術後輔助治療指南（2021版）告訴我們對於EGFR陰性的ⅠA期非小細胞肺癌，只需定期隨訪；ⅠB期的不常規推薦術後輔助化療，但可經過學學科討論評估，對於含高危因素的可考慮術後輔助化療。這也就是與中華醫學會肺癌診療指南一致的。

綜合以上意見：ⅠA期非小細胞肺癌術後均不需輔助治療；ⅠB期非小細胞肺癌若EGFR突變陽性，可考慮奧悉替尼輔助治療；ⅠB期非小細胞肺癌若EGFR突變陰性無高危因素不需術後輔助治療，含高危因素則可經過多學科討論後考慮術後輔助化療。

ⅠB期非小細胞肺癌EGFR突變陽性患者術後輔助TKI治療的分層考慮

要理解術後是不是需要輔助TKI治療，我們要知道指南為什麼推薦，在後續的說明中已經告訴我們：全球多中心Ⅲ期研究ADAURA研究納入了ⅠB~ⅢA期（入組時採用IASLC/UICC第7版分期標準）腫瘤完全切除術後的NSCLC患者（既往基於醫生判斷患者用/不用輔助化療），研究顯示對於EGFR突變陽性ⅠB期患者（相當於IASLC/UICC第8版分期中的ⅠB期和部分ⅡA期患者），腫瘤完全切除術後使用奧希替尼輔助治療3年可降低疾病復發或死亡風險61%，對於此類患者可考慮採用奧希替尼輔助治療。因為現在我們不可能再按第7版去分期，雖然當時入組時是第7版的標準，現在只需來考慮第8版分期中（第7版的腫瘤情況相對更嚴重），哪些情況是歸入ⅠB期的，這些病人要不要術後TKI治療？

上圖是第8版的肺癌分期表格，可見ⅠA期的是腫瘤在3釐米以內，淋巴結陰性，無遠處轉移（影像而非事實上，事實上如果有微轉移，臨床沒有能查出來，仍會歸入ⅠA期）；ⅠB期則有且只有一個情況，T2a，再加上淋巴結陰性及無遠處轉移。

也就是上面這張圖所說的，ⅠB期是唯一的！

但是ⅠB期中的T2a包括哪些情況呢？這卻不是唯一的！包含以下幾個方面：

1、腫瘤在3-4釐米之間：

（1）如果腫瘤是實性的腺癌，已經達到3-4釐米，與影像結合的話，一般是腺泡型、乳頭型或實體型、微乳頭型、複查腺體型等亞型，其中分化程度差的（後三者）如果到這麼大，容易有淋巴結或血行轉移，即使事實上沒有，也無法臨床來確定其沒有轉移，所以即使分期在ⅠB期，術後予以TKI治療是更為穩妥與保險的措施（以下稱推薦TKI治療）；若是分化中等的前兩者，淋巴結清掃之後是陰性，事實上存在血行轉移的可能性相對也小些，是不是予以TKI治療需要綜合病人意願、腫瘤隨訪時生長速度、吸菸史、腫瘤指標、病人年紀等綜合考慮評估（以下稱需要綜合評估）；

（2）如果腫瘤是混合磨玻璃結節或磨玻璃結節為表現的腺癌：當不含高危亞型，或佔比小於20%，此時存在隱匿未被發現的淋巴結轉移或血行轉移的可能性相對也小，個人不覺得需要TKI治療（以下稱不推薦TKI治療）；含高危亞型且佔比大於20%時比較糾結，個人以為除了綜合評估外，還要考慮靶向治療藥能不能報銷、吃幾年，可能的獲益與帶來的不利之處進行權衡。

（3）如果腫瘤是鱗癌：鱗癌如果長到3-4釐米，淋巴結沒有轉移，則往往惡性程度相對不高，因其本身不容易遠處轉移，況且EGFR突變的機率也低，臨床許多長到10釐米以上手術後仍能長期生存，所以ⅠB期鱗癌個人不建議TKI治療。

2、腫瘤侵及主支氣管未達隆突或伴肺不張未超過肺門：

這樣的情況基本上是實性的腫瘤，這要看分化程度好壞。而且分期中是鱗癌與腺癌沒有區分的。

（1）腺癌侵犯到主支氣管或導致未達肺門的肺不張：分化差、有高危因素的腫瘤應該推薦TKI治療；腫瘤分化好，低危亞型，只是因為生長位置是中央型導致影響主支氣管或肺不張，存在血行轉移的可能性小，需要綜合評估權衡。

（2）鱗癌侵犯到主支氣管或導致未達肺門的肺不張：鱗癌相對容易區域性生長，轉移少見些，不推薦TKI治療。

3、侵犯髒層胸膜（這裡均指3釐米以內，如果3釐米以上，則按大小已經分到前面的T2a了）：

侵犯胸胸膜之所以判定為高危，主要是怕腫瘤存在胸膜腔種植轉移。侵不侵犯胸膜與會不會淋巴結轉移或血行轉移應該關係不大。

（1）病理亞型為貼壁生長為主（基本不太會侵犯髒層胸膜）或伴部分腺泡型或乳頭型，因惡性程度低，發展緩慢，已經種植轉移的可能性小，不推薦TKI治療。

（2）病理亞型腺泡或乳頭狀為主，伴部分貼壁型，雖較貼壁為主型略差，但因仍屬中分化為主，需要結合腫瘤大小、實性成分的位置（是不是靠髒層胸膜）、隨訪過程中進展情況、年紀、是否有生育要求、個人意願、靶向藥能否報銷等綜合評估。

（3）病理是高危亞型（包括實體型、微乳頭及複雜腺體）為主的，基本上應該需要術後輔助靶向治療。但個人以為仍可再分層：如果腫瘤在1釐米以內的直接不需要TKI治療；如果腫瘤在1-2釐米之間，沒有脈管受侵、氣腔內播散等高危因素，說明已經血行播散出去的可能性小，切緣足夠的情況下是否TKI治療要綜合評估；如果腫瘤在2-3釐米這間，低分化的腺癌，存在血行微轉移或種植轉移的可能性相對較大，均宜考慮TKI治療。

（4）鱗癌侵犯髒層胸膜，如果淋巴結陰性，不建議TKI治療。

注意：不推薦TKI治療不是說可以確定不會轉移或復發，而是風險相對較小，即便隨訪後真出現了遠處轉移或復發，仍可透過重新血液檢測或轉移灶再活檢或者依據術後基因檢測結果（如果已經做過）來確定予以TKI治療。所以，個人以為，並不需要按所有腺癌，或所有非小細胞肺癌術後均要做基因檢測，如果考慮有可能需術後輔助治療的申請檢查就可以了；若反正不需要術後輔助治療，檢測了又有什麼用呢？

歸納一下，做成以下的表格，方便記憶：

ⅠA期非小細胞肺癌術後到底需不需要靶向治療

我們先看指南的描述，為什麼ⅠA期非小細胞肺癌不推薦術後輔助治療：既往研究發現ⅠA 期患者接受輔助化療並無獲益，故而ⅠA期NSCLC患者術後不推薦進行輔助化療。另外，大部分EGFR-TKI 作為輔助靶向治療的研究中並未納入ⅠA 期NSCLC 患者，目前並無充分循證依據支援在EGFR 突變陽性ⅠA 期NSCLC 患者中使用輔助靶向治療。什麼意思？術後輔助化療是沒有獲益的。術後輔助靶向治療因為研究都沒有納入這些病人，所以沒有依據！但臨床上ⅠA期非小細胞肺癌醫生建議吃靶向藥的比比皆是！我也對此存在一些困惑，我想我們仍要分層來考慮這個問題。我們可以依據ⅠB期非小細胞肺癌的推薦來參考一下：ⅠA期非小細胞肺癌的判斷首先是淋巴結與遠處均是陰性，其次腫瘤大小在3釐米以內，只有這一個條件。但3釐米以內的腫瘤，仍可以是腺癌、也可以是鱗癌；可以是實性，也可以是磨玻璃結節；可以小於1釐米以內，也可大到接近3釐米。實際上，我們假定病灶2釐米，它與3.1釐米有多少區別呢？一個是ⅠA期，另一個是ⅠB期。這種情況，在臨床考慮上，我們應該視同一樣來處理。我們前面講了，給不給術後輔助治療主要是考慮以後出現全身性轉移或復發的機率高不高，也就是腫瘤的生物學行為如何，預期預後如何？而現在的非小細胞肺癌主要包含鱗癌、磨玻璃表現為主的惰性肺癌、分化程度中等的腺泡型或乳頭型腺癌，以及分化程度差的實體型、微乳頭和複雜腺體亞型的肺腺癌，它們又有不同的大小，所以仍需分層考慮是否予以術後輔助TKI治療（化療是已經被證實不需要的了，靶向治療是因為沒有納入研究）：

1、2釐米以內的ⅠA期非小細胞肺癌：不論亞型如何以及有無高危因素，均不建議術後輔助TKI治療。這是符合指南，也符合綜合評估後利弊權衡之原則的；

2、2釐米以上的ⅠA期非小細胞肺癌，需要分層考慮：

（1）磨玻璃結節或混合磨玻璃結節，無高危亞型或高危亞型佔比小於20%：不推薦術後TKI治療；

（2）混合亞型，高危亞型為主，或佔比超過20%：建議綜合評估、多學科討論，結合有無高危因素（脈管侵犯、氣腔內播散等）來確定是否給予TKI治療；

（3）實性結節，特別是高危亞型的：知情同意前提下推薦術後TKI治療；

（4）鱗癌：不推薦術後TKI治療。

歸納一下，做成以下表格，方便記憶：

提示：這樣的分層考慮沒有循證學依據，因為相關的術後靶向治療臨床研究均未納入ⅠA期非小細胞肺癌，納入研究的ⅠB期非小細胞肺癌也沒有更細緻的分層，但臨床確實存在ⅠA期或ⅠB非小細胞肺癌的不同情況，病理亞型、年齡因素、有無高危因素、是否多原發癌、鱗癌還是腺癌等諸多不同。我提出這樣的建議只是希望臨床的處理決策中更加有的放矢，更加精準，也更加對節約醫保資金和避免過度治療，過度治療不單帶來經濟上的損失，也對機體有副作用。我們的治療都是為了機體的健康以及活的更久，假如沒有起到這樣的作用，給予的相應治療或檢查就失去了意義。以上個人意見供結友及同道參考，懇請批評指正！

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