顏德馨 國醫大師（1920.11-2017.4）
國醫大師顏德馨學驗俱豐，在治療急性冠脈綜合徵及冠脈介入術後再狹窄等冠狀動脈血管疾病實踐中，倡導“久病必有瘀、怪病必有虛、氣為百病之長、血為百病之胎”辨證觀點，以“衡法”法則治療屢獲殊效。茲介紹如下。
病因
顏德馨認為，“陽氣乃一身之大氣”，十分推崇唐代王冰提出的“益火之源，以消陰翳”觀點，強調“有一分陽氣，便有一分生機”在急性冠脈綜合徵及冠脈介入術後再狹窄中的作用，重視《金匱要略》“大氣一轉，其氣乃散”之說。
顏德馨認為，急性冠脈綜合徵及冠脈介入術後再狹窄等疾病由於心陽不振或心氣虛衰等所致，欲改善心肌功能或控制復發，當在用活血藥緩解症狀基礎上，加益氣補陽之品，方可奏效，即以補為主，以通為用，通補兼施治之。顏德馨基於《素問·調經論》“氣復返則生，不返則死”，提出治療冠脈血管疾病的法則是溫運陽氣，對危重的急性冠脈綜合徵及冠脈介入術後再狹窄尤其重要。
近年來，臨床常規治療急性冠脈綜合徵及冠脈介入術後再狹窄，推崇氣滯血瘀或痰瘀交阻，但多易復發。對此顏德馨認為急性冠脈綜合徵及冠脈介入術後再狹窄疾病等引起的胸痛，多為本虛標實之證，其實質多為陽虛陰凝，陽虛為本，陰凝為標，立法用藥以溫陽為主，解凝為輔，常用以附子為主的方劑加減，療效持久。
附子
顏德馨還習用《傷寒論》治療少陰病的麻黃附子細辛湯，療效顯著。附子乃回陽救逆第一藥，其稟雄壯之質，通行十二經脈，專能振奮陽氣，祛逐陰寒，退陰回陽，振胸中之陽氣，使陽氣充沛，布達周身，驅散體內之邪氣，臨床宜注意加減配伍，制約其過與不及，更可擴大應用範圍。
病機
顏德馨認為急性冠脈綜合徵及冠脈介入術後再狹窄等疾病屬於中醫“心悸”“胸痺”“水腫”“真心痛”等範疇，多為氣血失調所致的本虛標實證。
因心居陽位，為清陽之區，諸陽皆受氣於胸中，陽氣為人一身主宰，得之則明，失之則黯；若心陽不振或心陽虛衰，則無以溫煦，心脈失養，而見陽虛證；若心氣不足，推動血運無力，則可出現心血瘀阻證；若情志不調，飲食失常，外邪侵襲，臟腑經絡受損，痺阻陽氣，甚則陽氣衰敗，津液無以敷布，血液執行不暢，致水液停聚，瘀血形成，日久出現陽氣衰微及痺阻證。所以，陽虛血瘀是急性冠脈綜合徵、冠脈介入術後再狹窄等冠脈血管疾病的主要病機之一。
瘀血是病理核心
瘀血是人體病理代謝產物，血瘀形成後，又成為多種疾病的致病因素，在胸痺發生發展中起到重要作用。對瘀血證的論述始於《黃帝內經》，強調因寒致瘀。《素問·調經論》雲：“寒獨留，則血凝泣，凝則脈不通。”闡述了血液瘀滯，脈澀不利而致痺證。《素問·痺論》雲：“心痺者，脈不通。”《神農本草經》載有70餘味“消瘀血，逐惡血，破瘕堅積聚”的藥物。《金匱要略·驚悸吐衄下血胸滿瘀血病脈證並治》將瘀血作為一種獨立病證加以論述，並總結出瘀血證的辨證論治規律，既發展了活血化瘀法，又創立了一批方劑。
急性冠脈綜合徵屬中醫“胸痺”“心痛”“真心痛”範疇。多由髒氣虧虛，氣血執行不暢，痰瘀內著，痺阻心脈使然，其中髒氣虧虛是其內在基礎，痰濁、瘀血是其病理產物，又是發生心絞痛的直接病因。此乃髒氣虧於內，痰瘀痺於中之理。臨床上，根據其證候表現常分為心血瘀阻、痰濁壅塞、陽氣虛衰、氣虛血瘀等證型，但都不同程度存在血瘀證候表現。
陽虛是主要病機
冠脈介入術後再狹窄及急性冠脈綜合徵的病因，亦即中醫所謂邪之所湊，其氣必虛。冠心病的臨床病程較長，少則數月，多則數十年，反覆發作，纏綿難愈，日久耗傷正氣，致臟腑功能減退，亦所謂“久病多虛”，正如《金匱要略·胸痺心痛短氣病脈證治》所言：“陽微陰弦，即胸痺而痛，所以然者，責其極虛也，今陽虛知在上焦，所以胸痺心痛者，以其陰弦故也。”說明正氣不足是冠心病發病的主要機制。
《血證論》謂：“心為火髒，燭照萬物。”即指心的陽氣旺盛，不僅能推動血液執行，且能溫煦人體，營養全身，主宰生命。又“心為五臟六腑之大主”，心陽不振，以致陰邪上乘，水飲、痰濁、瘀血互結，胸陽痺阻，陽氣不通，不通則痛。
治法
久病必有瘀，怪病必有瘀。顏德馨於20世紀70年代就提出“瘀血衰老學說”，認為血瘀是心腦血管衰老過程的病理基礎，活血化瘀法可調整機體反應狀態，保持內環境平衡，從而改善區域性及全身狀態。
心主血脈，是血液執行的主導，凡情志所傷，氣機鬱結，氣滯日久，血流不暢則脈絡瘀滯，或久病入絡，氣滯血瘀，心脈瘀阻均可發生急性冠脈綜合徵及冠脈介入術後再狹窄。臨床多具有血瘀表現，證見胸痛刺痛不休、或陣作、或疼痛如絞，舌紫，脈澀。
治療上，顏德馨多以活血化瘀為法，方以王清任血府逐瘀湯為首選。本方由桃紅四物湯合四逆散加牛膝、桔梗而成，加大柴胡、枳殼、川芎等。方中柴胡、桔梗與牛膝、枳殼為伍，一升一降，行氣活血，調暢氣機，開通胸陽。顏德馨認為，柴胡配生地黃，既兼制生地黃之滋膩，又抑柴胡之升散。《神農本草經》載川芎“能療心腹堅痛”。
此外，顏德馨常加入蒲黃一味，且多生用，《本草綱目》雲：“蒲黃，手足厥陰血分藥也，能活血止痛，生則能行，熟則能止，與五靈脂同用，治一切心腹諸痛。”若心痛劇烈，可加血竭粉與三七粉合勻吞服，每次1.5g，每日3次，效果顯著；或加乳香、沒藥、麝香粉，以開導經脈，活血定痛；血瘀較輕者可用丹參飲等。
蒲黃
方藥
益氣活血
該法適用於氣虛血瘀證。氣為血之帥，血為氣之母，氣弱則執行澀滯，血流遲緩，致瘀血形成。證見胸痛綿綿，遇勞則尤甚，心悸氣短乏力，舌淡紫，脈澀無力。治以益氣活血。方選益心湯，取補氣與活血同用，通補兼施。方中重用益氣養心之黨參、黃芪為君藥；輔以葛根、川芎、丹參、赤芍、山楂、降香活血通脈為臣。
君臣相配，旨在益氣活血，俾氣足則助血行，血行則血瘀除。佐以微寒之決明子，既防君臣之藥辛燥太過，又取其力薄氣浮之性，疏通上下氣機，以增活血之力；使以石菖蒲引諸藥入心，開竅通絡。全方合用，共奏益氣養心、行氣活血祛瘀之功。
石菖蒲
理氣活血
本法適用於氣滯血瘀證。血府逐瘀湯為臨床常用治療氣滯血瘀的主方。本方以四逆散理氣，桃紅四物湯活血化瘀，輔以牛膝引血下行，桔梗載氣上行，使氣血上下貫通執行。若胸痞刺痛、口唇紫黯、瘀血內阻，以莪術配水蛭，其中莪術具有軟堅散瘀之功，配水蛭破血行瘀，活血而不傷正，化瘀而不留瘀。
另以蘇木配降香，蘇木為血中氣藥，性溫味辛，既可活血化瘀,又有豁然通氣之效，與川芎配伍引藥上行，增加寬胸理氣、活血化瘀之力；與降香配伍，加強調氣降氣作用，氣行則血行。
蘇木
升清降濁
顏德馨善用藥對調氣機升降，如益心湯中降上焦濁氣之降香、決明子；升胸內清氣以葛根、川芎；血府逐瘀湯中調暢氣機的枳殼、桔梗，一降一升，執行血脈；川芎、牛膝，一升一降，上下輸布，發揮氣化作用，使氣機升降出入協調。
顏德馨在健脾益氣方中常加用升麻、柴胡，升其清氣，使清氣得復，胸中陽氣復原，痺濁得散；升麻配葛根，內能清陽明腑熱，外能解肌退熱、升舉清陽；升麻配降香，一升一降，氣機復常，血脈條達；升麻配柴胡，乃補中益氣之經典配伍，與人參、黃芪共用，以益氣昇陽，氣機得以升發，心氣得復。
升麻
溫陽活血
基於陽虛血瘀是急性冠脈綜合徵及冠脈介入術後再狹窄等疾病的重要病機，顏德馨臨證以調和陰陽、平衡氣血、扶正祛邪為法，創制溫陽活血方。
方以附子為君，振奮陽氣，通行經絡。蒲黃、枳殼、桔梗為臣，其中蒲黃活血化瘀、暢利血脈；枳殼、桔梗兼顧氣分，取“氣行則血行”之意，枳殼、桔梗一升一降，疏暢胸中氣機，更與蒲黃氣血兼調，氣行血行，血行瘀除。當歸、白芍為佐，既取“陰中求陽”之義，又取監製附子燥性之用。甘草為使，調和諸藥。全方具有溫陽活血、理氣化瘀之功。
桔梗
典型醫案
患者，男，時年50歲，1995年9月5日初診。1984年被確診為冠心病。現胸悶，心悸陣發性發作，唇紫肢冷，夜眠較差，舌淡紅，苔薄白，脈沉細結代。
診斷：（心陽不足，瘀滯脈絡型）心悸。
治則：溫通心陽、活血化瘀。
方藥：
制附片（先煎）15g，當歸9g，赤芍9g，白芍9g，桂枝2.4g，枳殼4.5g，桔梗4.5g，川芎9g，蒲黃9g，石菖蒲4.5g，降香2.4g，甘草3g。6劑，每日1劑，水煎，早晚分服。
9月12日二診：
諸症消失，舌淡胖、邊有齒痕，脈沉細。乃瘀血漸化，心氣不足。加益氣養心、活血化瘀善後。
處方：
制附片（先煎）9g，川芎9g，白芍9g，當歸12g，山楂9g，降香2.4g，參9g，黃芪15g。繼服11劑後，諸症好轉。
按：
本案乃心陽不足、瘀滯脈絡之證。因心主血脈，“脈者，血之府”，氣血求其流暢。故方用制附片、桂枝溫運陽氣為君，以加強“逐五臟間惡血”之功；蒲黃、枳殼、桔梗為臣，其中蒲黃活血化瘀、暢利血脈；枳殼、桔梗兼顧氣分，取“氣行則血行”之意，枳殼、桔梗一升一降，疏暢胸中氣機，更與蒲黃氣血兼調，氣行血行而瘀除。當歸、白芍為佐，既取“陰中求陽”之義，又取制附子燥性之用。甘草為使，調和諸藥。本案治療體現了顏德馨“固本清源”及“清源固本”為冠心病重要治法的學術思想。
顏德馨認為陽虛血瘀是急性冠脈綜合徵及冠脈介入術後再狹窄的主要證型及主要病機之一，故臨證以溫陽活血法為主要治法。該法對指導治療急性冠脈綜合徵及冠脈介入術後再狹窄等冠脈血管疾病，尤其是久病重病者取效甚佳。
鄭重申明：
由於每個人的體質和病情不同，本案中的方藥和劑量僅適用於本案病人當時的病情。未經中醫辨證診治，不得照搬使用本案中的處方和劑量。廣大讀者如有需要，應前往正規醫院診治，以免貽誤病情。■
【內容整理自：《中國中醫藥報》2021年11月1日第五版，作者：同濟大學附屬第十人民醫院 王昀 顏乾麟，同濟大學中醫研究所 顏新】
