目前，射血分數保留的
（HFpEF）患病率逐年升高，再入院及死亡率也較高。然而，其在病因、進展、治療及預後方面與射血分數降低的心衰（HFrEF）有很大的差別。
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近日，在第32屆長城陸軍軍醫大學新橋醫院的王江教授進行了題為“HFpEF，希望在前方”的講座，對HFpEF進行了詳細的講解。
圖1 HFpEF的治療流程
HFpEF概述
1.什麼是HFpEF？
HFpEF為伴有心衰症狀和體徵，左室射血分數（LVEF）≥50%，利鈉肽水平升高，且伴有相關的結構性心臟病（左心室肥厚和/或左心房擴大）或舒張功能障礙的患者，如表1。
表1 HFpEF的診斷標準
2. HFpEF分型
HFpEF在病因學和/或病理生理學方面存在異質性。中國科學院院士、復旦大學附屬中山醫院葛均波教授，根據病因學將HFpEF分為5型。
表2 HFpEF分型
3. HFpEF和HFrEF的區別
HFpEF和HFrEF在病因、治療及預後方面均存在較大的差別。
圖2 HFpEF和HFrEF的差別
在病理改變方面，HFrEF主要是離心性重構，心臟呈球形擴張，HFpEF患者則主要呈向心性重構。
在治療方面，抑制神經激素過度啟用的藥物對HFrEF有效，但對HFpEF沒有效果。
在預後方面，HFrEF患者的心臟重構可透過藥物治療部分逆轉，甚至完全逆轉，但HFpEF患者的心臟重構較難逆轉。
此外，HFpEF是一種多種危險因素（老年、女性、
如何判斷患者是否為HFpEF？
2019年，ESC
圖3 HFA-PEFF診斷流程
圖4 HFA-PEFF診斷流程
第一步：初始評估
對於任何出現心衰相關症狀和/或體徵的患者，應進行步驟1的評估。通常在門診進行，評估內容包括心衰症狀和體徵、典型的臨床和人口統計學情況（肥胖、高血壓、
第二步：基於超聲心動圖和利鈉肽的HFA-PEFF評分
HFpEF沒有單一的非侵入性診斷標準，因此建議結合超聲心動圖測量心臟結構和功能以及NP水平來判斷，如圖5。
圖5 第二步詳解
注：單一領域內，主要標準和次要標準不疊加計算分數，最多分別計算2分或1分。得分≥5分提示明確的HFpEF，≤1分不太可能診斷為HFpEF；2-4分表明診斷存在不確定性，建議進一步評估。
第三步：負荷超聲心動圖及血液動力學檢測
包括運動負荷超聲心動圖和靜息/運動時的侵入性血流動力學監測。
圖6 第三步詳解
第四步：儘可能查出病因
確定HFpEF的可能原因或替代解釋，特別是治療學上有意義的病因。在臨床上，較多醫生看到心肌肥厚就考慮
圖7 第四步詳解
HFpEF的治療策略
目前指南上推薦的血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（ARB）、醛固酮受體拮抗劑、β受體阻滯劑等藥物在降低HFrEF患者的硬終點事件方面均有效。但針對HFpEF藥物治療（坎地沙坦、
圖8 幾項HFpEF試驗的主要終點均為陰性
HFpEF治療該何去何從呢？2020年廖玉華教授等共同撰寫了《舒張性心力衰竭診斷和治療專家共識》，共識指出多種因素（包含炎症、脂肪生成代謝紊亂等）參與了HFpEF發病，這提示HFpEF有多個潛在的治療靶點，且共識已經非常明確提出SGLT2抑制劑可以治療HFpEF，這在今年發表的研究中也得到了證實。
圖9 多種因素參與了HFpEF發病
EMPEROR-Preserved研究在5988例LVEF>40%的心衰患者中探究了
1.治療原則
➤HFpEF的治療方法應包括對症治療和針對病理生理學的探索性治療；
➤針對患者心衰症狀、基礎疾病、並存疾病及危險因素進行合理藥物治療以及生活方式的改變；
➤在遵循指南的原則下，採取個體化治療。
2.指南推薦
《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》對HFpEF的治療進行了以下推薦：
➤有液體瀦留的HFpEF患者均應使用利尿劑（I，B）；
➤積極治療基礎疾病及合併症：
•高血壓是最重要和最常見的HFpEF病因，應將血壓控制在130/80mmHg以下（I，B），降壓藥物優選ACEI/ARB、β受體阻滯劑（Ⅱa，C）；
•合併
•合併房顫的HFpEF患者按照相關指南進行治療可改善心衰症狀（Ⅱa，C）：①慢性房顫應控制心室率；②房顫轉復並維持竇性心律可能有益。房顫患者參照指南進行抗凝治療。
•積極治療糖尿病和控制
3.HFpEF的藥物治療策略
HFpEF的治療藥物：
➤利尿劑：減輕容量負荷，緩解症狀，減少心衰入院；
➤ARNI；
➤β受體阻滯劑：減少心衰入院或死亡（卡維地洛）；
➤MRA：減少心衰入院和死亡；
➤ACEI/ARB：無心衰入院、死亡率的獲益；
➤
➤
➤硝酸鹽製劑；
➤SGLT2抑制劑。
4.HFpEF的非藥物治療策略
➤運動康復：改善骨骼肌作功、內源性氧利用：
•6分鐘步行，QOL，左心室充盈；
➤肺動脈壓力監測（CardioMEMS）：
•肺動脈壓升高，死亡風險增加，
•降低肺動脈壓可改善臨床預後，
•監測肺動脈壓指導心衰治療降低風險；
➤房間隔分流裝置。
HFpEF治療尚未解決的問題
表2 HFpEF治療尚未解決的問題
表3 HFpEF仍存在爭議的關鍵問題
表4 HFpEF仍存在爭議的關鍵問題2
