系統性狼瘡（SLE）的患者中有50%的患者出現腎臟受累，即狼瘡腎炎（LN）。LN患者中，約有10%的患者會進展至終末期腎臟病（ESKD）。最近幾年，有關LN的臨床證據不斷湧現，新的治療方法不斷問世，然而如何將新老方法有機結合，以及新方法的適用人群還有待進一步的研究。
2021年11月04日，在kidney week 2021大會上，來自俄亥俄州立大學的Brad H.Rovin教授對LN治療的新方法進行了相關介紹，並提出了新老方法有機結合的實用建議。
新藥上市
BradH. Rovin教授則主要介紹了目前LN的新療法，它們分別是 Voclosporin、貝利尤單抗（Belimumab）以及Obinutuzumab。必須明確的是，美國食品藥品管理局（FDA）已經批准Voclosporin和貝利尤單抗用於治療LN。免疫抑制藥與Voclosporin或貝利尤單抗合用可使患者1-2年內獲得更好的預後（圖1）。
圖1 Voclosporin和貝利木單抗的臨床資料
注：左邊為貝利尤單抗的資料，右面紅色為Voclosporin的資料，藍色為對照組
大量研究表明，腎臟功能下降與患者是否出現緩解相關。下圖顯示，與無緩解的LN患者相比，完全緩解和部分緩解的患者的長期腎臟功能保持更好（圖2）。而Voclosporin和貝利尤單抗可有效增加完全緩解和部分緩解率，使患者的長期預後得到改善。
圖2 LN患者腎臟功能與緩解的關係
BradH. Rovin教授主要講解了2款已經上市的藥物，主要內容有新療法如何納入現有治療體系與每種藥物的優劣勢分析。
新療法與新路徑
這兩種新藥上市是否意味著我們可以將上述2種藥品用於所有LN患者呢？Brad H.Rovin教授指出了5點，可能阻礙患者使用這2種藥物，它們分別為：
1.現有資料並未表明Voclosporin與貝利尤單抗之間誰更有優勢，或者說怎樣的患者更適用於Voclosporin，而貝利尤單抗對另外的LN患者更好；
2.沒有生物標誌物來提示醫師何時使用或停止Voclosporin或貝利尤單抗；
3.尚無資料支撐這兩種藥物的長期安全性；
4.藥品昂貴，會增加患者經濟負擔；
5.一部分患者僅對免疫抑制療法發生反應。
為了避免以上風險與藥品劣勢，Voclosporin與貝利尤單抗可納入現有LN治療流程中，其流程圖如下圖所示（圖3）。
圖3 狼瘡腎炎的新治療流程路徑圖
藥物優劣勢分析
BradH. Rovin教授對以上2種藥物的優劣勢進行了簡要說明，以確保醫師可以更有針對性的選用藥物。
01 Voclosporin
Voclosporin最顯著的優勢就是可以降低糖皮質激素的用量，對於部分LN患者是極為有利的。具體來說，Voclosprin聯合黴酚酸酯可以迅速降低糖皮質激素的用量，從而降低患者的不良反應。治療前2周，糖皮質激素用量為20-25mg/d，但到了第8周時，只需用5mg/d，而第12周以後，則只需用2.5mg/d，但出現完全緩解率或部分緩解率與糖皮質激素減量無關。
此外，Voclosporin對亞裔患者極為友好，更易改善患者的情況。與標準療法相比，Voclosporin亞裔組的OR為3.7（95% CI，1.5-9.2）。而白人患者的OR則為1.7（95% CI，0.8-3.7）。
BradH. Rovin教授認為，Voclosporin的療效顯著與其機制相關。作為一款鈣調神經磷酸酶抑制劑，它可阻斷IL-2的表達和T細胞介導的免疫反應，穩定腎臟足細胞。
02 貝利尤單抗
貝利尤單抗的效果也十分良好，但與LN患者分期顯著相關。貝利尤單抗對3或4型，3+5型或4+5型的患者而言，療效顯著，但是患者如果是純粹的5型，則療效甚至沒有安慰劑理想（圖4）。
圖4 狼瘡腎炎患者分期與貝利尤單抗療效之間的關係
此外，如果患者在基線時蛋白尿水平較高，則貝利尤單抗的療效也可能不太理想（圖5）。
圖5 基線蛋白尿對貝利尤單抗療效的影響
參考文獻：
1.MoreOptions and More to Come: Update on the Management of Lupus Nephritis. 2021Kidney Week virtual meeting. Nov 04, 2021.
