每個週二都是醫院頭頸部腫瘤MDT(多學科小組)討論日，各個相關科室會提前準備好疑難病例,透過多學科合作,為患者制定最佳治療方案。耳鼻喉科這次準備的是一名喉癌患者，那是我第一次遇見這位東北大漢，身材魁梧的他是一名建築老闆，平時菸酒不斷，應酬很多。他自己也不敢想象自己會得喉癌，更不知道得了喉癌後能活多久，從他低沉的聲音中能感受到內心的恐懼。
一、初識患者
患者今年58歲，身體還算健康，感冒發燒都很少，平時應酬較多，幾十年的菸酒史，有高血壓、糖尿病慢性疾病，自述血壓和血糖控制可。
最近半年感覺說話時咽喉部不舒服，發出來的聲音嘶啞，自覺說話費力，以說話大聲時明顯，程度輕，呈間歇性發作，多說話後症狀加重，休息後減輕，無吞嚥困難，無咽痛，無咳嗽、咳痰及痰中帶血，無呼吸困難等其它不適，曾在當地醫院就診，查頸部增強CT未見明顯異常，予以藥物治療（具體用法不詳）稍好轉，當時也沒有特別在意。但是後來就開始變得越來越嚴重，吃飯也感覺到異物感，同時出現痰中帶血、進食嗆咳，為求進一步診治而來我院，2020-5-5門診行電子喉鏡檢查提示“喉腫物”，建議手術治療，故以“喉腫物、高血壓、2型糖尿病”收住入院。
2020-5-5門診喉鏡報告
二、治療過程
入院以後完善了術前準備，同時喉鏡取得標本進行了病理活檢，結果診斷為聲門上型喉癌。考慮到還需要進一步瞭解腫瘤的大小、部位、是否有侵犯到其他器官等，完善了頸部增強CT、胸部CT和腹部超聲等檢查。未見腫瘤遠處轉移，2020-5-15頸部增強CT結果顯示：左側杓會厭皺襞、梨狀窩、聲帶增厚，可見不規則軟組織影，會厭受壓右移，與病變分界不清，左側喉旁間隙消失，病變較大截面約33*27*42mm，約54HU，增強後病灶中度強化。雙側頸部多發稍增大淋巴結，較大者直徑約9mm，明顯強化。
2020-5-15術前頸部增強CT
2021-6-1術後1年複查頸部增強CT
結合影像學及病理結果，考慮左側喉癌累及左側聲帶、會厭，喉旁間隙受侵。腫瘤的體積比較大，經過多學科討論後決定先手術切除，再根據病理結果決定術後是否輔助放化療。在詳細告知患者病情以及治療風險後，2020年5月20日在全麻下行 “擴大水平半喉切除+喉功能重建+雙頸淋巴結清掃+氣管切開術”，術後病情平穩，恢復良好。術後病理：喉癌切除標本：（喉）鱗狀細胞癌，中-低分化，聲門上型，腫塊大小3*2.5*2cm，腫瘤侵犯會厭，侵犯至喉外膜層，甲狀軟骨未見侵犯，神經及脈管未見侵犯，淋巴結未見癌轉移（喉前淋巴結：纖維脂肪組織，未見腫瘤侵犯，左頸淋巴結：0/35，右頸淋巴結：0/39），（舌根切緣，聲帶切緣、深切緣、環後切緣、杓間區切緣、梨狀窩切緣、咽後壁切緣）陰性。術後予抗感染、營養支援等對症治療，傷口恢復很好。
術後5周患者傷口已完全癒合，聲音嘶啞明顯好轉，只不過每次需要堵住氣管套管才能正常發音。根據術後病理分期pT3N0M0，考慮到輔助放療能進一步降低術後復發及轉移風險，再一次與患者溝通，告知其放療的相關風險，於2020.07.13起開始針對瘤床區以及頸部淋巴引流區行調強放射治療，設95%PGTVtb擬給DT6417cGy/207cGy/31f，95%PTV1擬給DT6014cGy/194cGy/31f，95%PTV2擬給DT5432cGy/194cGy/28f，每週五次，同時予以止咳化痰、輔助抗腫瘤等對症支援治療，放療期間出現咽痛及咳嗽加重，口腔粘膜白斑，考慮為放射性黏膜炎、氣管炎，予抗感染以及激素減輕反應後好轉出院，放療結束後3周拔出氣管套管，傷口癒合，恢復發音功能。
放療計劃圖像
2021-6-8複查喉鏡
三、患者在治療中注意事項
1、術後飲食應按照醫生的建議逐步過渡，從流質、半流質，漸漸過渡到普食。
2、術後要保持傷口敷料乾燥，保持氣管套管通暢，定期清洗更換氣管套管，如發現有滲血、滲液、套管痰痂，應及時告知醫生。
3、在放療期間，患者應保持口腔衛生，多漱口，進食清淡、高蛋白飲食，避免進食辛辣刺激、油膩的食物，保持體重穩定。
4、放療期間進行頭頸部功能鍛鍊，保持放療區面板清潔乾燥，不要搔抓破損面板，保持身體標記清晰。
四、治療效果
透過手術完整切除了腫瘤及廣泛的淋巴結清掃，保留了喉部分功能，使患者仍有發音功能，提高了生活質量，術後輔助放療，降低了術後復發及轉移風險，目前複查未見明顯異常，患者仍在定期隨訪中。
五、患者在日常生活中的注意事項
1、平時要戒菸酒，不能暴飲暴食。飲食宜清淡、易消化、高蛋白，多吃新鮮蔬菜、水果，避免進食生冷、油膩以及刺激性食物等。
2、保持愉悅的心情，養成良好的習慣，早睡早起，不要熬夜，適量運動。
3、定期複查，2年內每3個月複查，2-5年內每半年複查，5年後每年複查一次，有不適隨時就診。應嚴格按照醫生交代的時間段，到醫院隨訪。
4.平時堅持做頭頸部功能鍛鍊，張口鍛鍊，保持口腔衛生，放療結束後3年內不要拔牙。
六、醫生感悟
原發性喉癌指原發部位在喉部的腫瘤，以鱗狀細胞癌（90%）最為常見。症狀主要為聲嘶、呼吸困難、咳嗽、吞嚥困難、頸部淋巴結轉移等。研究表明吸菸、空氣汙染、飲酒、病毒感染、射線是發病危險因素，高危人群應當注意戒菸，適當飲酒，做好預防工作。早期症狀咽痛、聲音嘶啞無特異性，因此常認為“咽喉炎”未引起重視。隨著病情進展，患者可出現吞嚥困難、呼吸困難、咯血等症狀。早期發現，早期診療對於減輕喉癌的危害非常重要，一方面可提高患者術後生存率，另外有可能儘量保留喉的發音功能，減少術後併發症。
患者在到我院就診之前，已經在外院對症治療過，後疾病症狀加重，才引起重視，這個時候腫瘤已經是中晚期，從該患者診療經過我有幾方面的感慨：
1、由於喉癌早期缺乏特異性表現，很容易被誤診為咽喉炎，使患者不能在第一時間得到治療，因此，建議患者有不適要及時就診，同時醫生需仔細評估患者病情，在治療效果和預期不一致時，要敢於懷疑，進一步查明原因。
2、腫瘤是一組異質性疾病，建議多學科討論，制定規範的方案，可延長患者生存期。
3、患者在治療期間一定要按時到醫院定期隨訪，這樣才有利於醫生動態瞭解病情變化的情況，及時調整治療方案。
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