作者：寧波一院 宗建平
面板紅腫或生個癤子每個人都會遇到，一般只要及時正確處理，問題總是不大。有一種部位的面板紅腫，公眾比較熟悉，那就是危險三角區域，因為當臉部感染尤其是面部三角感染時，在面前靜脈內形成血栓，影響正常靜脈血迴流，並會逆流至眼上靜脈，經眶上通向顱內蝶鞍兩側的海綿竇，將面部炎症傳播到顱內，產生海綿竇化膿，甚至可發生敗血症，危及生命。
還有一種面板的感染，離頭部遙遠，相對比較隱蔽，一旦不注意，也會迅速惡化，後果極其嚴重，同樣可能致命。
有人也許會說我在小題大做，是的，我被人誤解過。還是先從近期一例患者說起。
患者女性，53歲，1周前自己發現左側會陰面板紅腫，沒有引起重視，過了二天紅腫範圍增大，觸之有壓痛，活動後明顯，伴乏力，活動受限，有腹痛不適，無發熱，無腹瀉，無噁心嘔吐等不適。患者原有高血壓、糖尿病及肝血管瘤手術史。到了第三天，因為病灶擴大迅速，就到當地醫院就診，這時患者整個胸腹部面板出現瘀點瘀斑，胸部CT發現廣泛縱膈氣腫及左側腹膜後氣腫；還有兩肺炎症及左側胸腔少量積液，也就是說，病灶從左側腹股溝一直波及到腹、胸、縱膈及背部。這下嚇壞了當地醫師。因為從來沒有見過如此嚴重的病例，感到問題嚴重，就轉到縣級市人民醫院。當地人民醫院發現炎症很嚴重（血常規+超敏C反應蛋白：WBC 9.1+10^9/L，Hb 129g/L，PLT 135+10^9/L，CRP 330.83mg/L），同時已經出現呼吸衰竭的傾向，急轉來我院。急診又做了全腹部CT和頭顱CT，頭顱CT正常，腹壁下有廣泛的積氣積液，立即收住入急診ICU。
入院當時，除血壓稍低外，其它生命體徵還算正常（體溫:36.9℃，脈搏:97次/分，呼吸:30次/分，血壓:97/70mmHg）。神志清，精神軟，全身散在瘀點，口腔粘膜白斑，兩肺可聞及明顯乾溼囉音，同時發現心律不齊；腹部平軟，中腹、下腹部有壓痛，腹部面板按壓有捻發感（皮下有異常積氣，部分面板出現壞死性水泡，左側腹股溝會陰紅腫，無破潰，雙上肢、雙下肢輕度浮腫。
患者入院後出現急性呼吸衰竭，立即給予氣管插管，呼吸機支援治療。
面對這樣情況，感到問題極其嚴重。最重要的措施，應立即進行切排手術，想辦法把皮下膿腫引流出來，只有這樣或許還有一絲希望。沒想到，切開後所見更嚴重，可以用慘不忍睹來形容，而且奇臭無比，整個腹壁到胸腔皮下都是膿液及壞死組織，無法一次完全清除乾淨。
看到這樣的慘狀，你一定會問，為什麼外陰部一個小小面板紅腫，會造成如此嚴重的後果？
這又讓我想起一次半夜組織全院急會診，被認為我是在小題大做。
患者也是一位中年女性。多年前因卵巢腫瘤手術，術後在手術殘端長了一個淋巴管囊腫，醫師為了解決患者的問題，給她做了一個囊腫切除術，沒有想到術後形成一個瘻，只好用引流管引出腹腔外，不久引流口周圍紅腫，出現了高熱，白天請外科會診了二次，都覺得沒有多大問題，但到了晚上紅腫迅速擴大，我感到問題嚴重，在萬般無奈情況下，半夜十二點組織了全院急會診（當時B超室張主任加班很遲迴家，半夜裡又叫她急會診，害得她摔了一跤，至今還很內疚）。當天行政總值班是醫患辦主任，批評我小事大做，最後在我的堅持下，還是舉行了全院急會診，做了腹壁切開引流，引出很多膿液，但即使這樣積極處理了，到第二天膿液還是擴散到整個腹壁皮下，想想真是可怕，如果遲幾個小時或一天後做切開引流，那後果是難以想象的。最後，經過一個多月的治療，完全康復出院。
為什麼腹部皮下小小紅腫，會出現這麼嚴重的後果？要從腹部組織結構特點說起。
腹壁從外到內有面板、淺筋膜、脂肪層（Camper筋膜），膜性層（Scarpa 筋膜）、腹外斜肌、腹內斜肌、腹模肌、腹橫筋膜、腹膜外筋膜和壁腹膜。其中Scarpa筋膜下特別鬆散，上到胸部，下到腹股溝是相互通的，一旦有附近皮下軟組織感染，膿液極易透過Scarpa筋膜迅速擴散，且早期表現不明顯，非常容易忽視。（見圖）
（本案例血及區域性膿液培養報告為奇異變形桿菌，透過一個月左右的積極救治，天天手術換藥，情況雖然有了好轉，但沒有想到患者出現了大面積的腦梗塞，最後還是沒能挽回她的生命。）
這是一類極易被疏忽的皮下感染，一不注意很有可能引起嚴重後果，甚至危及生命。
臨床醫師，最大的快樂是看著病人得救，最大的痛苦是目睹死亡。避免最壞結果的方法就是，盡醫者所能，普及醫學知識。
盡醫所能，首先必須要有紮實的基礎知識，只有不斷實踐，不斷深思，才能培育出良好的心靈知識或智慧，才有能力感知看似平常的疾病中，潛藏的巨大風險。
本文首發於《浙江急診》（zonghua11），醫師報受權釋出！
