案例來源
近日，產科上報了一例不良事件。九點四十醫囑給予硫酸鎂7.5克加入葡萄糖500毫升持續泵點，100毫升/每小時，吃完飯的中班護士小趙接班後，檢視液路通暢、留置針固定良好，直接讓交班護士下班了。直到16:00護士小宋接班，檢視輸液卡，準備配置第二瓶硫酸鎂液體前，檢視患者液瓶內剩餘液體還有約150毫升。與小趙護士溝通後，共同檢視輸液通路通暢，輸液泵泵速正常。這瓶液體應該14:30左右輸畢，為何現在還剩餘呢？為了安全起見，夜班護士小宋更換了輸液泵並報告了護士長。
第二天，護士長用100毫升空液試驗泵的準確性，結果100毫升的液體用了將近1.5小時，這下找了到問題的癥結，原來是輸液泵的問題。再一看泵體計量部門的校驗結果為“偏慢”，於是，趕緊送檢維修輸液泵。
因此，針對此次不良事件，科室召開了質控會，大家頭腦風暴分析原因及改進措施：
媛媛：巡視不到位，每次查房只看患者的反應及液路通暢情況，未關注液體到底走了多少；以後巡視時使用記號筆在瓶體上畫上記號。
莉莉：硫酸鎂是高危藥品，使用時要按高危藥品管理制度執行，每半小時巡視一次。另外，交接班不規範，高危藥品應該床頭交接班，所以存在制度落實不到位情況；建議再次學習高危藥品管理制度，明確科室床用高危藥品的種類，藥理作用、副作用等。
清清：過分相信並依賴機器，未實際計算輸入的量。
偉偉：儀器管理不到位，每月一次的儀器開機除錯、保養流於形式，只在登記本上記錄，未真實驗證；建議儀器進行責任制管理，每次除錯時用液體真實的驗證，對質檢誤差較大的及時送檢報修，確實不能使用的儀器與處於正常狀態的儀器分開放置。
大家從人機料法環方面進行了討論，根據大家討論的內容整理修訂硫酸鎂使用管理制度如下：
1、硫酸鎂屬於A類高危藥品，存放在治療室專用藥櫃，藥品儲存處有明顯“高危藥品”標識。
2、高危藥品定基數管理，每班檢查並登記。
3、護理人員執行硫酸鎂醫囑時應在治療單和輸液卡上用紅筆註明“高危”，雙人核對後給藥。
4、硫酸鎂應嚴格按照法定給藥途徑和標準給藥濃度給藥。超出標準給藥濃度的醫囑醫生必須加簽字。
5、使用硫酸鎂時，每半小時巡視一次，觀察液體輸入速度與醫囑是否匹配，交接班時必須雙人床頭交接。
6、密切檢測患者生命體徵及患者的反應，必要時進行膝腱反射檢查。
任何一例不良事件的發生都不是偶然的，事件發生的背後有其必然的原因。發生不良事件後，管理者一定不要把責任一味地推卸給當事護士，一定要從系統上查詢原因，建章立制，從根本上杜絕此類事件的再發。
