骨外骨肉瘤（extraskeletal osteosarcoma, ESOS），顧名思義，是指位於骨外軟組織的骨肉瘤。威爾遜於1941年首次描述了骨外部位骨肉瘤的發生。
ESOS發病率極低，約佔所有骨肉瘤的4%，軟組織肉瘤的1%。研究發現ESOS不同於經典骨肉瘤，往往起病年齡更晚、預後更差，而多柔比星、順鉑、甲氨蝶呤或異環磷醯胺等化療藥物或放療在ESOS中的作用與經典骨肉瘤也有所不同。對於ESOS的疾病特點及放化療等治療選擇，目前仍存在爭議。
本次回顧性分析了包括中國在內的25家國際肉瘤中心45年間的370例侷限性ESOS病例情況，以期增加大眾對這一罕見疾病的認識。
研究方法
研究分析了1971至2016年間，包括中國在內的25家國際肉瘤中心內的451例成人ESOS病例，針對其中370例行外科根治術的侷限性ESOS進一步分析，其中122例行單純手術治療，82例接受了手術、化療和放療，96例接受了手術聯合化療，70例接受了手術聯合放療。該研究主要入組了位於四肢及軀幹部位，而排除了位於腹膜後或腹腔內的腫瘤。
研究分析了年齡、性別、腫塊大小、浸潤深度、解剖位置、手術切緣狀態、輔助治療方式等因素，觀察區域性或全身復發及總生存情況。復發或生存被定義為從接受手術開始至發生了復發或死亡。
研究結果
01 臨床特徵
大多數病例診斷時處於侷限期（379/451, 84%），起病年齡較晚，平均58歲（19-88），男性略多於女性，最好發於大腿部位。大多數腫瘤位於筋膜深處（294/370），腫塊較大，中位大小8.5釐米（1-45釐米）。
02 復發及生存情況
接近一半的ESOS患者（n=173, 47%）會出現區域性復發（9%，35/370）、轉移（28%，102/370），或兩者均有（10%，6/370）。5年無病生存率為50%，總生存率為 56%。2年和5年區域性控制率分別為80%和76%，2年和5年無遠處轉移生存率為64%和58%。最常見轉移部位為肺，中位首次復發（包括區域性和遠處）時間為7.0個月（1月-13年），中位區域性復發時間為9.5個月（＜1月-11.6年），中位全身復發時間為7.0個月（＜1月-13年）。而聯合化療、放療或僅單純手術治療的患者在區域性復發或全身復發的累積發生率上沒有顯著差異。
Kaplan-Meie分析示：兩年總生存率為 76%（95%CI：72%-81%），五年生存率為56%（95%CI：51%-62%）。整個研究期間死亡的159名患者的中位死亡時間為25個月（1個月- 27.7年）。在研究期間存活病例的中位隨訪時間為54個月（0-39.6年）。
03 放療在ESOS的應用及影響
回顧性分析發現，行放療與否因患者年齡而異，與41-65歲 (48%) 或 65歲以上（38%）的患者相比，19-40歲的年輕患者接受放療的比例較小 (25%)（p=0.003）。該研究中，為了說明研究期間放射治療技術變化可能的影響，將手術年份作為連續變數包含在迴歸模型中，結果發現並沒有統計學意義。
控制年齡、腫瘤深度、腫瘤大小、切緣狀態、化療、治療年份和治療機構，放療與區域性復發之間存在顯著關聯（HR 0.46（95%CI：0.26-0.80），p=0.01），在接受vs.未接受放療的患者中，未經調整的5年區域性控制率為 82% vs.77%。
04 化療在ESOS的應用及影響
化療的實施根據腫瘤深度和診斷年齡而有所不同。與未接受化療的患者 (143/190, 75%) 相比，接受化療的患者中有更大比例的深部腫瘤 (150/178, 87%, p=0.007)。19-40歲的患者中有57%接受了化療，41-65歲的患者中有58%接受了化療，而65歲以上的老年患者中只有30%接受了化療（p<0.001）。
各組中，接受的化療方案也有所不同，研究者將化療方案分為三組，分別為：“骨肉瘤型”：多柔比星+甲氨蝶呤和/或順鉑（86/178）；“軟組織肉瘤型”：多柔比星（不含甲氨蝶呤或順鉑）（58/178）；及“其他型”：不含多柔比星、甲氨蝶呤、順鉑或者方案不詳的（34/178）。
控制年齡、性別、深度、大小、手術型別（保肢與截肢）、切緣狀態和放療與否等變數，分析發現接受化療與否對患者的生存及全身復發均沒有顯著影響。5年無病生存率分別為：未接受化療組50.2%，骨肉瘤型化療組57.4%，軟組織肉瘤型化療組43%。
05 療效預測因素
透過單因素分析發現，放療、腫瘤深度、切緣狀態與區域性復發相關，腫瘤深度、腫瘤大小與全身復發相關。而化療與區域性、全身復發均無關。此外，放化療均未證明與無病生存期或總生存期有統計學顯著相關性。腫瘤大小、深度和切緣狀態與無病生存率和總生存率相關，而年齡越大顯示出了更差的生存率。
研究啟發
該研究分析了370例多中心的侷限性ESOS病例，是迄今為止文獻報道的最大研究佇列。為我們進一步認識侷限性ESOS這一罕見疾病提供了資料，總結來看侷限性ESOS疾病特點包括：男性多發於女性，起病年齡較晚，且發病年齡越晚者預後更差，其生物學行為更類似其他的軟組織肉瘤，而非經典骨肉瘤，主要表現在：化療獲益不明顯，而放療可以顯著降低區域性復發風險。該研究結果不支援對ESOS患者常規使用化療，而對於可區域性切除的患者，應考慮結合手術聯合放療治療。
該研究也存在其侷限性，首先，隨訪和治療方式的選擇存在偏倚，且沒有經中心病理評估；其次，化療方案多樣、放療劑量不一、評估方式不定，可能會影響最終的結果，如A. Longhi等對266例ESOS患者分析發現，在接受圍手術期多藥“骨肉瘤型”化療（包括多柔比星、異環磷醯胺和順鉑）的患者中觀察到更高的生存；此外，因疾病罕見，研究時間跨度長，期間可能存在治療方式變化。但這項研究為罕見疾病如軟組織肉瘤的多中心合作提供了研究思路。
程莉莎 醫師
復旦大學附屬中山醫院廈門醫院 腫瘤內科
主持一項國家自然科學基金青年基金專案
第一作者已發表SCI論文2篇
