【基本資訊】患者，男，55歲
【疾病型別】原發性肝癌（肝細胞癌，高分化，CNLC Ib），慢性乙型肝炎，脾切除術後
【治療醫院】北京大學人民醫院
【治療方案】肝部分切除術 + 射頻消融
【治療週期】4年零11個月
【治療結果】康復（腫瘤無復發）
一、初識患者
第一次見到這位患者是在門診，由家人從外地帶來北京就診，是一位55歲男性中年患者，因查體發現肝佔位9天。患者9天前因體檢胸片提示“雙肺間質性病變，左下肺感染”，於是做了胸部CT提示肝內低密度灶，考慮佔位性病變。患者又複查腹部MRI提示：肝VI段佔位性病變，直徑約4.6*5.9cm，外周見包膜，其內訊號不均勻，考慮惡性。經門診詢問，患者無腹痛、腹脹等不適症狀，自發病以來，精神、睡眠可，食慾佳，二便如常，體重無明顯改變。既往：33年前因車禍外傷行開腹脾切除術，術中有輸血史。14年前檢查發現乙肝“小三陽”，並未進行抗病毒治療。門診以“肝佔位”收入我科。
二、入院查體和輔助檢查
1）生命體徵平穩，腹部膨隆，無腸型，無蠕動波，腹式呼吸存在，腹部見脾切除手術切口瘢痕，腹壁靜脈無曲張，腹壁柔軟，腹肌無緊張，無反跳痛，Murphy徵陰性，肝臟未觸及，腹部無包塊，移動性濁音陰性，雙側腎區無叩痛，腸鳴音正常，4次/分，無氣過水聲，血管無雜音。
2）胸部CT（我院）：雙肺散在片狀磨玻璃影，考慮支氣管炎致肺通氣不良可能；可疑右肺微結節影，必要時隔期複查，雙側肺門及縱隔內多發腫大淋巴結，肝內低密度灶，考慮佔位性變。胃賁門區後方見一2.0*1.7cm大小結節影，邊界清楚，考慮副結節可能。
3）腹部MRI（我院）：肝VI段佔位性病變，直徑約4.6*5.9cm，外周見包膜，其內訊號不均勻，考慮惡性。腹腔內及腹膜後多發淋巴結，脾臟術後缺如，胰尾及腹主動脈左旁多發異常訊號影，考慮術後改變，脂肪肝，雙腎囊腫，右腎下部病灶邊緣不光整，雙肺可疑異常訊號影。
三、診斷和診斷依據及鑑別診斷
1）肝佔位（間葉來源腫瘤）：根據患者腹部MRI提示肝佔位性病變內合併出血成分，考慮間葉來源腫瘤可能，如未分化肉瘤等，需與血管瘤合併出血鑑別，考慮該診斷，需與以下疾病鑑別：
- 肝臟良性腫瘤：如肝血管瘤、肝囊腫、囊腺瘤等。主要表現為壓迫周圍臟器後引起上腹不適、腹脹、噯氣、腹痛等症狀，最終確診靠病理。
- 肝轉移瘤：多有原發腫瘤病史，多來自腹部內臟的癌腫，如胃癌、結腸癌、膽囊癌、胰腺癌、子宮內膜癌或卵巢癌等，臨床表現主要為原發腫瘤所致症狀，可出現肝區隱痛，血清AFP多為陰性。最終確診靠病理。
2）脂肪肝：影像學提供，考慮該診斷可能。
四、治療情況：
在全麻下行開腹肝S6段切除術+斷面射頻消融術，術後病理：（肝S6段）切除標本：高分化肝細胞癌，大小約直徑5cm，周圍肝組織呈結節性肝硬化表現，局灶可見脈管內癌栓。
手術名稱：肝部分切除術+射頻消融術(W)。
術前診斷：原發性肝癌，乙肝後肝硬化，門靜脈高壓症，脾切除術後。
術後診斷：原發性肝癌，乙肝後肝硬化，門靜脈高壓症，脾切除術後。
五、患者出院後注意事項
1）出院後注意保護傷口，出院2天后換藥，視情況拆線。
2）出院後繼續口服保肝、抗乙肝病毒藥物。
3）出院後2周我科門診複診。
4）合理飲食，控制體重。
5）不適隨診。
六、醫生感悟
1）該患者也是乙肝、肝硬化發展來的肝癌，術前是“小三陽”狀態，術後需終生口服抗病毒藥物（該患者吃的是素比伏）。
2）該患者肝硬化比較厲害，術前肝臟儲備功能試驗ICG-15R超過10%，但肝功能化驗指標是A級，可以耐受手術。
3）科普小巷——該患者病理診斷提到了脈管癌栓，那麼什麼是脈管癌栓？
所謂脈管，即腫瘤周圍的淋巴管或血管（包括肝動脈、肝靜脈和門靜脈），脈管癌栓經常指腫瘤周邊的微小脈管記憶體在癌細胞擴散。研究證明存在埋管癌栓的患者，手術後腫瘤復發和遠處轉移的風險會增加。因此手術後需要用一些治療措施來降低復發機率，最常用的技術就是之前介紹的肝動脈灌注化療。
本文由王東、張龍輝共同創作。
