- 大肝癌是指腫瘤直徑＞5 cm的肝癌
- 巨大肝癌則是指腫瘤直徑＞10 cm的肝癌。
對於巨大肝癌的治療，積極的手術治療是主要手段，特別是對於包膜完整或邊界清楚，無轉移跡象，能夠切除並耐受的患者，應首選一期切除手術，將有助於提高根治率。
一嘉醫課的姊妹平臺嘉議腫瘤（J-Oncology）與上海嘉會國際醫院李俊教授合作，每週分享一例李俊教授臨床實踐過程中處理過的肝膽胰腫瘤相關疑難手術病例，透過病例回顧、手術手繪圖、手術要點介紹等內容，為讀者重現精彩手術過程。
本期欄目和大家分享的是一例最大直徑為18.2 cm巨大肝癌的診斷、手術過程，歡迎大家關注及討論。
一、病例：56歲上腹不適3個月的女性患者
患者，女，56歲。因“上腹不適3個月”前往嘉會國際醫院就診。
- 入院時患者一般情況良好，無消瘦，無黃疸，無腹水。體檢無肝硬化症狀，中上腹可觸及腫塊。
- 實驗室檢查見腫瘤標誌物甲胎蛋白（AFP）510000 kU/l（正常為<6.6 ku/l）；未行穿刺活檢；肝炎血清學檢查呈陰性。
- 行超聲檢查發現“肝臟中央型佔位”。
CT顯示，腫瘤位於第2~5段（S2~5）、6段（S6）和8段（S8）的一部分（圖1（左）），侵犯肝左靜脈（LHV）和肝中靜脈（MHV），緊貼肝右靜脈（RHV）（圖2（右））；未見肝外轉移；未見肝組織纖維化改變。胃鏡及腸鏡無異常。
圖1（左）. 右半肝門靜脈的分段，可見腫瘤位於S2-5，緊貼S6和S8；S6：藍色部分；S7：綠色部分；S8：上部淺黃色部分；圖2（右）. 肝右靜脈迴流區域，可見腫瘤緊貼肝右靜脈（RHV）綠色部分為RHV的迴流區域
根據上述檢查，臨床診斷為肝細胞肝癌。
因患者身體一般狀況良好，美國東部腫瘤協作組 （ECOG）評分為0，雖腫瘤巨大，侵犯肝左和肝中靜脈，但尚無癌栓和遠處轉移，且患者無肝病史，肝功能良好，計劃行一期切除。
二、手術該怎麼做？
手術以R0切除為目標。
腫瘤佔位於S6和S8的內側部分，三維重建提示可以保留S8的後段及S6的大部分肝實質。
- 若完整切除S8，則需要首先分離門靜脈右後支，獲取右前後區的缺血線，獲得S7與S8的分界線。
- 若作改良左三葉切除，以腫瘤右外1 cm間距，緊貼肝右靜脈，從頭側向尾側分離肝實質，最後斷離Glisson鞘的右前支，則可以保證切緣腫瘤陰性 （圖3手繪圖）。
圖3. 解剖性左三葉切除（路徑1，綠色線條）和改良左三葉切除（路徑2，紅色線條）所剩餘肝臟組織比較
改良左三葉切除術式的優勢在於，可保留的肝組織最多，且不影響剩餘肝組織的血供和引流。
三、手術過程
術中探查，未見肝外轉移，肝右靜脈匯入腔靜脈處無侵犯。行超聲檢查，發現肝內腫瘤不侵犯肝右靜脈。探查Glisson鞘的右後支，見其緊貼腫瘤，分離其後部時不能保證不損傷腫瘤包膜，故決定行改良左三葉切除，以肝右靜脈頭側左緣為邊界分離肝實質，最後斷離Glisson鞘的右前支分支，以保證切緣腫瘤陰性。
手術首先離斷肝左動脈和門靜脈左支，然後離斷肝左和肝中靜脈。腫瘤較大，故不遊離右肝葉，從尾側遊離肝臟第1段（S1），斷離肝短靜脈。放置懸吊帶後，先分離表淺肝實質。
圖4. 術中示意圖，採用懸吊法可有利於深部的肝實質斷離黑色線條為懸吊帶
深部的肝實質分離採用懸吊法（hanging maneuver）（圖4手繪圖），完成肝實質斷離後，暫時阻斷肝臟的流入道（第一肝門）和流出道（第二肝門），銳性斷離Glisson鞘右前支分支。以6~0 Prolene線縫閉膽管和動脈殘端，5~0 Prolene線縫閉門靜脈殘端 （圖5）。
圖5a. 3D重建圖顯示右門靜脈與腫瘤的關係。藍色為S6門靜脈；綠色為S7門靜脈；黃色為S8門靜脈；圖5b. 改良左三葉切除保留了S8的後部，肝斷面顯露了右Glisson鞘的肝內走向
四、手術關鍵點
1. 肝實質分離線的選擇。
保留S8的後段可以增加殘餘肝組織的體積。由於腫瘤非常靠近肝內右前後支的分叉處，故不容易透過閉合右前或右後Glisson鞘來標記S7和S8的分界線。三維重建圖顯示，以腫瘤右側1釐米的間距從頭側向尾側切開，可以保留S8後段的血供和迴流。
2. 腫瘤大小近20 cm，手術中儘量避免翻動腫瘤。
斷離門靜脈及肝動脈左支後，接著斷離肝中和肝左靜脈，再以懸吊法斷離肝實質。手術原則類似應用前入路（anterior approach）方法切除肝右腫瘤。
3. 由於腫瘤十分靠近右後Glisson鞘，故放在最後斷離。斷離時作全肝阻斷，向左牽拉切除標本，銳性逐步剪開門靜脈，肝動脈和膽管，精準縫合。
五、術後病理
病理確診為低分化肝細胞肝癌，肝內見兩枚癌灶，腫瘤最大直徑為18.2 cm（圖6）。切緣無腫瘤累及（R0）。TNM分期為pT3，pN0，cM0，G3，L0，V1。
圖6. 肝切除標本，包括S1~S5及部分S8
六、術後及隨訪狀況
術後患者無任何併發症，於術後12天出院。患者未接受術後輔助治療。術後3月CT檢查未見肝內區域性復發，但提示雙肺多發小結節，診斷為肺部轉移，遂予口服索拉非尼姑息治療。
遺憾的是，這例中央型佔位的肝細胞肝癌雖然得到了R0切除，無手術併發症，但術後3個月即出現雙肺轉移，印證了低分化肝細胞肝癌的高惡性程度，同時也提示，區域性治療對此類腫瘤治療存在侷限性。
七、總結與評論
本例腫瘤最大直徑為18.2 cm，屬巨大肝癌（巨大肝癌則是指腫瘤直徑＞10 cm的肝癌）。對於巨大肝癌的治療，積極的手術治療是主要手段，特別是對於包膜完整或邊界清楚，無轉移跡象，能夠切除並耐受的患者，應首選一期切除手術，將有助於提高根治率。
本例腫瘤巨大，佔位多個肝葉及肝段，為兼顧手術切除目標以及保留儘可能多的肝實質以保護肝臟代償功能，故採用了改良左三葉切除術。
上述病患術後3個月即出現雙肺轉移，印證了低分化肝細胞肝癌的高惡性程度，同時也提示，區域性治療對此類腫瘤治療存在侷限性。但相信，隨著全身性系統藥物在肝細胞肝癌治療中的探索及進展，多種治療手段的合理聯合以及選擇合適的手術時機，可能將成為解決問題的關鍵。
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