從2015年雛形誕生，到2020年井噴式增長，城市定製型普惠補充醫療保險“惠民保”的發展著實體現了星火燎原的態勢。且進入2021年後，這種“火勢”還在蔓延。僅今年上半年，全國就有累計超9300萬人參保，保費收入100多億元，這兩個數字均已超過去年全年。
據《金融時報》記者觀察，相較探路產品集中上市時的新鮮感，現在無論是消費者的心態還是政策環境都發生了些許變化。消費者不再只是熱烈追捧，一些民眾也在理性考慮其需求度。同時，惠民保本身也從盲目發展階段逐步向規範發展期過渡，產品更注重醫保之外的保障力度，部分城市開始對前期產品進行迭代升級。立足於實現共同富裕目標，類似惠民保之類的普惠保險被賦予了更深層次的含義，要想從根本上解決人民群眾的健康保障問題，惠民保可持續發展還需多方參與者共同努力。
從應運而生到火爆全國
縱觀我國基本醫療保險體系，已經基本實現全民覆蓋，但因為醫療需求不斷釋放、老齡化加劇等原因，加強商業健康險作為基本醫療保險的補充成為一條可行且必要的途徑。同時，從百姓需求層面看，“帶病體”長期被排除在保障之外，老年人群更是幾乎健康險投保無門，在此背景下，惠民保本著廣泛保障、讓利於民的理念應運而生。
在全國率先突破“帶病體”保障難的，是2015年試行的深圳重特大疾病補充醫療險，這也是惠民保的雛形。目前，該醫療保險已經在不斷更新迭代中完整運行了6年，切實為深圳居民提供了良好的醫療保障，為完善多層次、多形式的醫療保障體系做出了重大貢獻。
2020年以來，很多省份開始效仿深圳的做法，惠民保產品如雨後春筍般落地。截至2021年6月底，全國已有26個省份、至少112個地級及以上城市（包括四大直轄市）推出了專屬的惠民保產品，涉及保險品種140多款，累計超9300萬人參保，保費收入超過100億元。
相較於此前推出的重疾險、百萬醫療險等保險產品，大眾對於“不限投保年齡”“不限既往病史”的惠民保接受程度似乎更高。惠民保之所以受到青睞，一是價格便宜，幾十元保費可以得到幾百萬元的保障；二是對中老年群體、帶病或非標群體更為友好；三是大部分產品有政府部門背書，老百姓覺得更可靠。
普惠型保險的一大突破還在於，特藥保障不再侷限於醫保的“保基本”。目前，我國基本醫療保險目錄之外的高額醫療費用仍是重疾患者因病致貧、因病返貧的一大隱患，治療重特大疾病、慢性病的特效藥、創新藥等多在醫保目錄之外。
去年12月，78歲高齡的王奶奶被確診為右肺惡性腫瘤。她的兒子告訴記者：“我和妹妹都在金融單位上班，收入在天津市也算中上等，即便如此，肺癌的治療費用也讓我們倍感壓力。”母親治療中有一款社保無法報銷的特效藥“英飛凡”，這藥120mg就要6066元，500mg要18088元。母親需要長期治療，每次的治療費用都在萬元以上。而透過“津惠保”的報銷，王奶奶目前已完成五次供藥，累計獲得特藥賠付7.6萬元。
據不完全統計，惠民保涵蓋特藥藥品數量大多在15至25種。其中，以“北京普惠健康保”與“樂城特藥險”聯手保障的藥品種類最多，共計100種，包括75種海外特藥和25種國內特藥。而目前，特藥報銷儼然已成為惠民保的標配。
高免賠額低賠付率的真相
隨著惠民保“一城一策”多點開花，民眾開始對一些地區個別產品的免賠額為何更高、賠付是否容易以及產品會不會突然下架等問題產生疑慮。
眾所周知，“北京普惠健康保”設定了足夠高的“門檻”，醫保目錄內責任保障免賠額高達3.95萬元，遠高於大多數惠民保產品1萬元至2萬元的免賠額度。有民眾發問：免賠額高，普通疾病用得上嗎？
對於設定高免賠額的初衷，“北京普惠健康保”專案組相關負責人向《金融時報》記者解釋稱，把醫保內免賠額拉上去的背後邏輯是，在醫保目錄內解決個人高額醫療費用，醫保目錄外解決基本醫保保障不了的問題。換句話說，是把更多保費空間留給醫保外和特藥目錄，減輕大額醫療支出帶來的家庭經濟負擔，且考慮到大多數家庭都能承受得起這個費用。
首都經貿大學保險系副主任李文中對記者表示，醫療保險設定免賠額的目的主要有兩個：其一，抑制被保險人的道德風險，減少過度治療，有效節約社會醫療資源；其二，減少需要處理的小額賠案，提高理賠效率，節約理賠成本。惠民保產品設定免賠額也能發揮這兩方面的作用，但更主要是由既要低保費，又要為患者提供大病醫療保障的特點與產品定位所決定的。簡單地說，就是“集中力量辦大事”“把好鋼用在刀刃上”。
另一個民眾關心的問題則集中在賠付率上。以杭州“西湖益聯保”為例，有調查顯示，收了約7億元保費，但上半年只賠出1億多元，當地醫保局非常著急。還有一款產品，兩年累計保費收入3.43億元，累計賠付1.9億元。很多惠民保產品有類似的問題，保費收了很多但是賠不出去。
參與上述專案的一位頭部險企人士對《金融時報》記者表示，“西湖益聯保”起保於今年1月1日，目前仍在保險期間內。雖然已報告的賠付率不高，但隨著時間推移，賠付率將會進一步提升，最終的賠付率也有待觀察。
“對於賠付率較低的專案，我們一般會最佳化理賠服務。根據市場需求、結合既往資料以及專案測算經驗，調整最佳化產品方案，提升賠付率，確保惠民保專案的可持續經營。”該人士說道。
李文中分析稱，如果保費賠不出去可能說明保險責任設定和定價不太合理。其實各地的惠民保繳費水平雖有差異，但都不算高。產品只“普”不“惠”，不僅損害該產品的社會形象，也會給參與其中的政府部門帶來壓力。
惠民保產品的定位是社保的有效補充，為大病患者有效降低財務壓力，因此在低保費的限制條件下設有較高的免賠額和免賠率。但這無疑會把很多患者排除在保障之外，結果就是保費賠不出去。效果最明顯的解決措施就是降低免賠額。同時，考慮到惠民保的定位，適當擴大保險賠付專案範圍，比如增加或擴大特藥保障，也非常有必要。
採訪中，還有消費者表達了這樣的憂慮：“惠民保會一直有嗎？不會今年有，明年就消失了吧？”幾家承保公司對此的答覆均為：暫時無法確定第二年能不能續保。
不保證續保無可厚非，因為根據監管規定，財險公司只能經營短期健康險業務，惠民保只能是1年期產品，定位就是短期健康險。李文中說，惠民保都是所有保險合同同時“起保”，這既有與社會醫療制度相銜接的需要，也有方便會計核算，及時終止業務的考慮。因此，如果惠民保業務出現嚴重虧損，保險公司是有可能停售相關產品的，但很多產品有政府參與，這方面的風險會小一些。
盈利與持續性的大討論
事實上，從2015年深圳重疾補充險上市伊始，關於惠民保的盈利能力和可持續性的討論就從未間斷過。
目前惠民保仍處在摸索階段，保險公司都是本著“保本微利”甚至“保本微虧”的心態加入。一方面是為響應政府號召；另一方面則是為產品轉型或新產品研發積累資源。
允許“帶病體”參保，給患病人群提供了保障通道，但事物的B面是，承保公司感受到巨大壓力。根據深圳醫保局公佈的2017年至2020年履約驗收結果，深圳重特大疾病補充醫療險專案理賠支出佔總保費比例為105.46%，按照其他運營費用3%計算，4年虧損金額約為3324.64萬元。
而據《金融時報》記者瞭解，為更深入實踐惠民理念，一些惠民保產品升級後在續保時降低了免賠額，導致賠付率逐步上升，很多保險公司擔心高賠付率會出現死亡螺旋，即帶病群體佔比程度持續提升，會增加產品賠付支出，從而使得保費上漲，而健康群體將更加傾向於退保，如此形成惡性迴圈。
對此，全國人大代表、湖南大學保險精算與風險管理研究所所長張琳認為，惠民保作為一個短期性健康險的險種，經營模式應是高現金流、高賠付率、低費用率。重點是一定要透過政府的合作降低它的費用以及成本，所以保險公司短期看見賠付率上升就想停止業務，這一觀念要逐步轉變。
決定衡量惠民保能否盈利、能否可持續發展的一個重要指標是參保率。因為只有參保率足夠高，才能避免道德上的逆選擇風險，才不至於陷入購買惠民保產品的都是風險高的人，而健康人群會因此降低投保積極性的惡性迴圈。
從市場實際情況來看，政府的介入，的確給惠民保的參與度帶來一定利好。中國社會科學院金融研究所、國家金融與發展實驗室釋出的《城市定製型商業醫療險模式最佳化與制度定位報告》指出，惠民保已經出現“天花板”現象，如果各級政府不介入，只靠醫保行政部門或其他行政部門，參保率一般不能突破40％。
但在“北京普惠健康保”主要線上釋出平臺力碼科技CEO李超看來，政府的介入還不是影響惠民保參保率的唯一決定性因素。
“除深圳、佛山和上海地區的參保率較高外，大多數城市惠民保參保率在15％以下。”李超表示，地方的經濟發展水平、專案推廣渠道的選擇以及當地百姓對保險的認知等，這些都會對實際參保情況產生影響。
事實上，為提高參保率，政府與保險公司可謂使出了渾身解數。以參保率高達85%的浙江“浙麗保”為例，中國人保相關負責人告訴《金融時報》記者，該產品保費以歷年醫保結算資料為基礎，原則上按照居民可支配收入的0.3%計算，實行動態調整，保險範圍含醫保目錄外符合物價收費以及臨床診療等規定的全部醫用材料費用（合理醫療費用），在全市720家定點醫療機構可實行一次刷卡、一站式理賠結算。總結來看，是產品責任設計和賠付便捷度確保了較高的參保率。
如何將普惠進行到底
惠民保無疑為商業保險公司開啟了一種全新的“健康+服務”保險模式。但這種普惠模式要想走得長遠，除了盈利不確定性，還有一些問題需要破解。
記者採訪的多位業內人士均表示，資料壁壘仍是阻礙惠民保可持續發展的最大障礙。渤海人壽相關負責人對記者表示，惠民類城市定製型醫療險產品要想可持續發展，產品定價是關鍵，而資料是產品定價的核心。只有打通醫療資料壁壘，才能使保險公司獲得長久的定價基礎。
張琳認為，現在很多惠民保雖說使用了醫保局資料，但未來產品要是往醫保目錄外發展，需要的是完整的醫療資料，只靠醫保資料是不夠的,還應該從醫院獲取。
上述渤海人壽負責人建議，建立與醫療服務供方的價格談判體系，真正發揮支付方作用。相關政府部門可以組織業內主體共同發揮風險承擔者和支付方角色，結合風險定價、正面清單開展相應要素市場的價格談判，以形成合法、合規、長久且穩定的支付機制。
另外，加快建立連線支付通道的資訊系統，獲取醫療大資料核心價值。建議相關政府部門發揮行政和社會力量，結合產品正面清單、談判定價等多個維度舉措同步推進，在行業層面打通國家醫保統一的資訊平臺端，並在此基礎上建立連線院內院外、公立私立醫療服務機構的醫療大資料平臺，為將來商業健康保險真正走向“三醫聯動”搭建不可或缺的行業基礎。
值得關注的是，在惠民保爆發式增長過程中，也滋生出很多行業亂象。比如，有的保險公司打著政府旗號虛假宣傳、惡意壓價競爭、虛假承諾等。對此，銀保監會於今年6月釋出《關於規範保險公司城市定製型商業醫療保險業務的通知》，要求產品設計開發要基於基本醫保和大病保險等有關資料，每年3月底要向當地監管機構報送上一年度專案執行情況報告；明確重點查處上述違規行為，透過加強監管，形成定期向社會公開專案承保、賠付資料的制度。
只有惠民保專案未來運營更加規範和公開透明，商業保險公司才能不斷改善產品和經營，真正落實惠民政策。接受採訪的中國人保相關負責人認為，未來隨著惠民保類產品不斷髮展，承保覆蓋面逐步擴大，市面上其他商業健康險也將圍繞“基礎款”的惠民型產品，不斷豐富保險方案以滿足不同收入水平，不同人群的多樣化需求。
展望惠民保的發展方向，不應只停留在重特大疾病的保障上，更不應該成為保險公司客戶開發、賺取保費的“流量”產品，而要延伸至老百姓看病就醫的更多痛點上，如與基本醫保銜接的慢病管理、門診醫療、康復護理等保障與服務。政府相關部門也要與保險公司通力合作，讓惠民保透過深度融入國家大健康戰略，切實成為醫療保障制度體系的有效補充，為民眾織密保障網。（來源 中國金融新聞網 作者 戴夢希）
編輯：蔣梁
稽核：王晶晶
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