作者：孫家琛 中山六院消化內鏡科 首發：Endospread
病史資料
患者，10歲，男性，慢性病程
主訴：反覆黏液血便2年
患者反覆黏液血便2年，未予規範整治，6月前外院腸鏡發現距肛緣5cm一直徑2.5cm潰瘍型腫物，表面較多附著物。活檢病理為增生性息肉，未見癌。因新冠疫情，患者無奈延期入院，但卻得到意外收穫，即複查腸鏡發現病變縮小到1.5cm，潰瘍基本癒合，僅有散在充血（圖1）。直腸指檢進指5cm左前壁腫物，質硬，活動度差，有觸痛，指套血染。
輔助檢查
實驗室檢查除大便隱血陽性外，其他血沉、CRP、腫瘤標誌物均陰性。13碳呼氣試驗陰性。
NBI+ME：病變背景顏色無變化，近潰瘍處棕褐色血管增粗、增多，少許血管變細、拉長（圖2）。
超聲內鏡見黏膜層增厚為主但累及黏膜下層，低迴聲為主但病變不均勻，似可見無回聲區，固有肌層連續完整，長徑17mm（圖3）。
盆腔MRI見黏膜增厚，內部含低迴聲液體訊號，考慮良性病變。
圖1 觀察治療效果
圖2 電子染色+放大腸鏡觀察
圖3 超聲腸鏡觀察病變
治療及隨訪
患者直腸腫物，多次活檢缺乏惡性依據，但其診斷尚不明確，和家屬充分溝通後，選擇了內鏡下的ESD診斷性切除。在ESD過程中有兩個特點，第一是抬舉徵不好，難以分辨層次，第二是剝離時有較多黃色清亮液體流出，導致病變塌陷，操作更為困難，最終選取最深的部位取病理，結束治療。
病理結果回報：上皮廣泛糜爛，隱窩增生，部分隱窩呈囊性擴張，並見較多炎性滲出，伴炎性肉芽組織形成，並見到特徵性CAP結構（圖4），確診為帽狀息肉。
患者經治療，粘液血便由2天/次好轉為5-7天/次，臨床症狀控制理想。
圖4 病理見特徵性“CAP”結構
鑑別診斷
我們對比了帽狀息肉、直腸黏膜脫垂、潰瘍性結腸炎以及直腸癌的異同，如下所示：
圖5 不同疾病鑑別診斷
文獻回顧
總結既往文獻發表的相關帽狀息肉的治療見下表，不同治療方案的有效性存在差異，我們發現以下特點：第一，對於部分患者（如本例患者），透過觀察治療，其病情可能出現緩解。第二，發現帽狀息肉的患者，建議完善HP檢查，如患者HP檢測陽性，HP根除治療配合其他治療可能取得不錯效果，但如患者HP檢測為陰性，可能使用各種治療方法仍效果欠佳。第三是內鏡或手術切除有效率只有62%。而同時，文獻報道的隨訪3月至2年，區域性切除複發率高達40%以上。
總之，帽狀息肉容易誤診，確診依賴病理，雖然是良性疾病，但治療尚無共識，複發率高，需要引起高度重視。最後我們分享一些帽狀息肉的內鏡圖片（部分來源於文獻，詳見參考文獻）。
圖6 胃鏡下帽狀息肉
圖7 腸鏡下帽狀息肉
參考文獻
Brunner M, , et al. Int J Colorectal Dis. 2019 Feb;34(2):363-368.
Monsalve Alonso S, , et al. Rev Esp Enferm Dig. 2020 Feb;112(2):155.
Tamura K, , et al. Surg Case Rep. 2018 Jul 3;4(1):69.
Murata M, , et al. World J Gastrointest Endosc. 2017 Oct 16;9(10):529-534.
Ng KH, , et al. Dis Colon Rectum. 2004 Jul;47(7):1208-15.
Oiya H, et al. J Gastroenterol.June2002, Volume 37, Issue 6, pp 463–466
Yuki et al. GIE.Volume 78, Issue4, October 2013, Pages 657-658
Suzuki,H et al. J Gastrointestin Liver Dis, 23(2), 203-6
Monsalve AlonsoS, et al. Rev EspEnferm Dig. 112 2020 Jan 21
TamuraK, et al. Surg Case Rep , 2018, 4(1), 69
OkamotoK, et al. Front Immunol, 2018, 9, 918
Anuchapreeda S, etal. ACG Case Rep J. 2018; 5: e35
Murata M,et al. World J Gastrointest Endosc . 2017 Oct 16; 9(10):529–534
Kim SC, etal. J Korean Med Sci 2017. 2017 May; 32(5): 880–884
Batra S, etal. J PediatrGastroenterolNutr2018.67(3):e57
Arana R,et al. Histopathology 2014., 64 (4), 604-7
Li JH,et al. World J Gastroenterol, 19 (26), 4185-91
Arimura Y, etal. Am J Gastroenterol, 109(10), 1689-91
Papaconstantinou I, et al.World J GastrointestSurg, 4(6), 157-62
Obusez et al.ColorectalDis, 13 (9), e308-9
