N型電壓門控鈣通道抗體是國內新引進輔助診斷
Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome（LEMS）等神經系統疾病的可靠生物標記物，本文綜述該型抗體主要合併臨床表型和症候，希望幫助國內同仁認識該型別疾病。
作者：王紅主管技師，李凱副主任醫師，殷劍主任醫師
單位：北京醫院神經科神經免疫實驗室，國家老年醫學中心，中國醫學科學院老年醫學研究院
“非主流”的LEMS患者
Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome（LEMS）是一種罕見的神經肌肉自身免疫性疾病。針對神經突觸前端的電壓門控鈣通道（VGCC）的致病抗體使鈣離子進入突觸前膜量減少，最終引起神經遞質乙醯膽鹼釋放量減少造成肌無力症狀。主要症狀除肌肉波動性無力外還包括自主神經功能障礙，且常常與小細胞肺癌（SCLC）密切相關，符合2021年副腫瘤綜合徵的定義標準[1]。電壓門控鈣通道根據分佈部位和亞基差異，可分為L、N、P/Q、R、T型。集中於神經末梢和突觸的鈣通道型別主要為P/Q型和N型。目前臨床實踐中對LEMS的血清學檢查集中於突觸前膜上的P/Q型VGCC抗體，佔比90%以上[2]。文獻報道也可檢測到N型VGCC抗體，佔比約為73%[2]。二者臨床表現不盡相同。
(圖片來源：https://pharmog.com/wp/vi-sao-thuoc-chen-kenh-calcium-khong-dung-chua-dong-kinh/）
前文中提到 LEMS與小細胞肺癌（SCLC）間的緊密聯絡。事實上SCLC相關的LEMS佔LEMS總比例約只有60%，其餘LEMS中也存在伴發其他系統腫瘤的型別，甚至存在P/Q型VGCC抗體之外的標誌物。文獻報道病例如下[3]：
一例77歲高齡的大顆粒淋巴細胞白血病（LGLL）患者，伴發VGCC抗體陽性和有症狀的LEMS和血清學陰性的類風溼性關節炎[3]。患者在2001年出現出現持續性咳嗽（未查及病因），近端肌無力，異常乏力以及口乾。臨床檢查顯示腱反射缺失。神經電生理學測試顯示重複電刺激（RNS）降低的趨勢，高頻RNS上升，符合LEMS電生理特徵。輔助檢查RIPA法提示N型VGCC抗體強陽性（390pmol/L），而P/Q型VGCC抗體陰性。腫瘤篩查發現了患者患有無症狀和非囊性破壞的前列腺腺癌。對前列腺癌抗雄激素治療響應良好，前列腺特異抗原（PSA）值恢復正常（低於4ng/mL），但患者的神經症狀無改善。治療期間N型VGCC抗體值持續增加（最大值達530pmol/L）。6個月後，患者出現活動性類風溼性關節炎症狀(腱鞘炎和關節炎)。實驗室檢查同時發現中度淋巴細胞增多症（4.6×109/L），主要由大顆粒淋巴細胞組成，確診LGLL。類風溼自身抗體篩查中，除抗磷脂抗體陽性外其他抗體均陰性。患者接受了免疫治療（糖皮質激素最初15mg/天和甲氨蝶呤7.5mg/m2/周）後，臨床表現及神經系統症狀迅速顯著改善。後改為糖皮質激素6mg/天維持治療，隨訪沒有任何神經系統症狀復發。與此同時N型VGCC自身抗體滴度呈進行性下降（開始大顆粒淋巴細胞白血病治療11個月後，N型VGCC抗體最低值為310pmol/L）。最終患者於9年後的2011年因不明原因腦腫瘤去世，享年86歲。在9年隨訪期間未發現SCLC證據，也無任何證據表明風溼性關節炎/LGLL或LEMS復發。
在對該名患者的縱向研究中，顯示了N型VGCC抗體滴度變化與疾病活動之間的相關性[4]。該病例侷限性前列腺腺癌，但該型腫瘤沒有任何神經內分泌或小細胞癌症特徵。前列腺癌抗雄激素治療對PSA值下降有效，但對LEMS臨床症狀和N-VGCC抗體滴度值均無改善。N-VGCC抗體滴度值甚至增加。前列腺放療對PSA值下降有較好的療效，對LEMS症狀無影響。此外，隨著時間的推移，患者的LEMS沒有出現任何復發。這一觀察現象支援了LEMS可能作為後發現的LGL白血病的副腫瘤綜合徵表現的假設。也有部分文獻報道了LEMS與其他淋巴細胞增生性疾病的相關性[5]，如多發性骨髓瘤[6]、霍奇金淋巴瘤[7]，甚至在慢性髓系白血病這種骨髓增生性疾病中也有報道[8]。
總結
鑑於LEMS是一種罕見病，診斷客觀上存在難度，也考慮到類風溼症狀患者可伴隨神經症狀，造成LEMS症狀被掩蓋常常誤診和漏診。因此在上述這類“非常規”的患者中建議完善肌電圖或/和N型VGCC抗體，P/Q型VGCC抗體檢測。與此相反，對於未發現潛在SCLC的LEMS患者，也應考慮血塗片檢查和免疫表型和其他組織來源腫瘤的篩查。
肌無力病因是MG？還是LEMS？
LEMS的首發症狀一般為肌無力及自主神經症狀。診斷LEMS需要嚴格的RNS電生理標準，並基於患者的肌無力特徵，肌電圖表現和VGCC抗體陽性做判斷。而常規的全身型重症肌無力易累及眼外肌，眼瞼下垂和咽喉肌，雙側上下肢乏力，疲勞感，晨輕暮重，輔助檢查以血清乙醯膽鹼受體抗體陽性，肌電圖RNS低頻異常，高頻RNS正常或者下降，膽鹼酯酶抑制劑或激素治療有效為代表。
鑑於MG和LEMS病因不同，但文獻報道MG和LEMS可以併發於同一患者中。我們在回顧文獻時發現這樣一名病例[9]：一名患惡性貧血的26歲女性臨床表現為上瞼下垂、複視、腿近端無力、腱反射減弱和騰喜龍試驗陽性。在輔助檢查中表現為：1. 肌電圖重複性神經刺激（RNS）呈現典型的MG表現；2. 乙醯膽鹼受體抗體陽性。半年後復發，再次檢查肌電圖提示為LEMS樣表現。後續的輔助檢查提示乙醯膽鹼受體抗體（AChR Ab）和N型電壓門控鈣通道抗體（N-VGCC Ab）滴度陽性。
除該病例外，研究者彙總了其他5例乙醯膽鹼受體抗體（AChR Ab）和電壓門控鈣通道抗體（VGCC Ab）陽性患者的基本資料，包括臨床症狀、電生理檢查和免疫學結果（參見表1）。
表1 5例AChR和VGCC抗體陽性患者的臨床、電生理和免疫學特徵
縮寫：RNS，重複神經刺激；LRS，低頻率刺激；HRS，高頻率刺激；PS，溴吡斯的明；AZP，硫唑嘌呤；IVIG，靜脈注射免疫球蛋白；PE，血漿置換；DAP，二氨基吡啶；Pred，強的松；；SFEMG，單纖維肌電圖；S-SFEMG，刺激單纖維肌電圖；AChR，乙醯膽鹼受體；VGCC，電壓門控性鈣通道；N，N型；P/Q，P/Q型；ADQ，指外展肌；APB，拇短展肌；x為正常值的倍數。
5例患者均沒有發現患胸腺瘤或SCLC。研究者認為這5例病例是MG和LEMS的臨床和免疫學特徵的合併存在：在MG的臨床特徵，5例患者中多見眼肌無力(4/5)和騰喜龍試驗陽性(3/4)；而在LEMS的臨床特徵，更多的是反射減弱(5/5)和近端腿部無力(5/5)；在血清學檢查中AChR抗體和VGCC抗體均為陽性。對於各自疾病的非主要症狀，3例出現LEMS中罕見的延髓麻痺甚至危象，3例出現MG中罕見的自主神經異常。因此，所有這些病例的臨床、電生理和免疫學結果都強烈提示MG和LEMS重疊綜合徵的存在。
因此在診斷以肌無力為表現的患者時，我們建議結合電生理結果，輔以免疫學檢查及時發現MG和LEMS重疊現象，從而開展針對性治療。
弱陽性VGCC抗體不僅僅和LEMS相關
梅奧實驗室曾總結了過往送檢的78889份樣本，發現中樞神經系統各類抗體中N型VGCC抗體總體檢出率為1.13%[10]。
雖然N型電壓門控鈣通道抗體是Lambert-Eaton肌無力綜合徵（LEMS）患者中僅次於P/Q型VGCC抗體的第二常見抗體，但是其在邊緣性腦炎、神經退行性變等其他型別中樞神經系統疾病中也有發現。
N型電壓門控鈣通道除了運動神經元突觸後膜外，也存在於海馬錐體神經元的樹突棘中。這可能解釋了N型VGCC抗體可以引起邊緣性腦炎的作用。對於這種“自免腦炎+鈣通道抗體陽性”的罕見組合，我們在文獻檢索時找到一位74歲的女性病例[11]。這名病例不僅被確診為快速進展性痴呆（RPDs），還同時伴有顯著神經精神症狀以及半年內認知能力迅速下降。在完全排除了精神疾病、藥物濫用、家族史、錐體外系障礙、腫瘤等病變後，研究者檢查患者的免疫學標誌物狀況。在腦病抗體譜中檢出N型VGCC抗體陽性。IVIG治療後患者的認知和神經精神症狀明顯改善。在已知自身免疫性引起的痴呆中，陽離子通道複合物自身抗體（包括VGCC）陽性的患者比對應抗體陰性的患者更容易對免疫治療產生應答，比值比達8.0（95%置信區間1.6-39.2）。因此對於快速進展性痴呆患者需要仔細判斷潛在的病因，尤其應包括自身免疫性腦病。
上述病患，N-VGCC抗體檢測值為0.08nmol/L（正常值參考範圍≤0.03nmol/L），這並非是一個高滴度值。據梅奧實驗室的報告，N-VGCC抗體弱陽性（0.03~0.09nmol/L）對自身免疫性神經系統疾病的陽性預測值（PPV）為19%[10]，提示N型VGCC抗體濃度較低時可能指向其他中樞神經自免疾病。該抗體陽性的患者在除外其他疾病後使用IVIG，可觀察到症狀的顯著改善，該證據支援N型VGCC抗體對中樞神經系統炎症的介導作用。據此我們認為，要診斷VGCC抗體相關性腦病，需：1. 排除其他疾病；2. 滿足症狀、體徵以及VGCC抗體水平陽性的基本條件。
N-VGCC抗體升高的自身免疫性腦炎和多發性硬化表型重疊
2018年西弗吉尼亞大學醫學院報道了一例與多發性硬化表型相似的自身免疫性腦炎患者[12]。患者為37歲男性，急性眩暈，視力下降，數天後自行消退。腦部MRI結果評估顯示脫髓鞘，最符合多發性硬化症（MS）臨床特徵。
對患者進行包括MS在內的多病因評估，行腰椎穿刺後未見特徵性寡克隆區帶和紅細胞，1個有核細胞。腦脊液蛋白37mg/dL，葡萄糖64mg/dL（血糖100mg/dL），均屬正常水平。腦脊液未發現顯著的病毒和炎症等感染源。雖然眩暈和視力模糊的症狀自行消退，但患者仍易疲勞，MRI改變符合臨床孤立綜合徵的標準。結合腦部MRI結果，研究者認為患者最終滿足McDonald的MS標準的可能大大增加。在神經免疫學專家的指導下，開始對患者應用醋酸格拉替雷進行MS治療。患者病情逐漸穩定，首次發病的2年後，患者出現相對急性發作（2-4周）的嚴重抑鬱、偏執和右手靜止性震顫。入院時的MRI腦部結果再次顯示先前所見的無強化或新發T2高訊號改變。影像學結果可以用MS病灶來解釋，但患者出現偏執、嚴重抑鬱和震顫的急性認知精神改變在MS中並非典型臨床表型。擴大輔助檢查中包括神經副腫瘤專案，放射免疫沉澱法（RIPA）發現N-VGCC抗體升高，滴度水平為0.12nmol/L（實驗室臨界值為0.03nmol/L）。接受若干天的激素衝擊治療後，腦病症狀對治療有了顯著的反應。雖然血清中仍可檢測到N-VGCC抗體，但維持用藥方案後症狀得以繼續緩解。隨訪幾個月後至1年內複測N-VGCC抗體，結果為陰性。患者在接受治療10個月後因多處出現嚴重的注射部位反應（ISR），停用了醋酸格拉替雷。沒有進行免疫調節治療（DMT治療），病人的症狀又穩定了一年。右手震顫復發、情緒變化和眩暈症狀加重，患者再次接受了副腫瘤標誌物篩查，結果顯示N-VGCC抗體再次升高，水平為0.06nmol/L。儘管院方建議患者施行全身影像和PET以排除隱匿性惡性腫瘤，遺憾的是受限於經濟問題患者未接受檢測，同時沒有接受長期的免疫調節治療，目前病情穩定。
該患者表現為眩暈、偏執和震顫，MRI改變提示脫髓鞘疾病。N-VGCC抗體陽性。糖皮質激素在極大改善了症狀的同時使抗體迴歸正常水平，數年後的復發伴隨著抗體回升至陽性水平。縱觀患者整個病程，我們可以觀察到N-VGCC抗體水平伴隨著神經系統症狀而改變，綜合考慮患者的臨床表現以及可持續的N-VGCC抗體陽性結果，強烈提示該患者可能患有N-VGCC抗體相關的自身免疫性腦炎。
綜上所述，自身免疫性腦炎可以表現為類似更常見的神經系統疾病，如MS樣的影像和臨床改變。累及中樞神經系統的自身免疫疾病，有可能在表型上與其他自免疾病存在重疊，因此準確的診斷對患者的管理和預後均至關重要。這種現象提示應在非典型表現的MS患者中擴大標誌物的檢查範圍，以確認N-VGCC抗體引起的MS樣自身免疫腦炎。
VGCC抗體怎麼測，哪個更有臨床價值？
檢索文獻目前針對VGCC抗體的檢查中，國際主流檢測，無論P/Q型抗體還是N型抗體均以放射免疫法的檢測方法作為金標準，也有個別單位採用CBA法。
在美國奧雅納實驗室（ARUP）一項涉及445例血清樣本的研究中[10]，研究者以放射性125I-ω-芋螺毒素GVIA為標記研究多種自身免疫神經系統疾病中N型電壓門控鈣通道（N-VGCC）抗體的分佈，同時評價該檢測法的效能特點。研究指出現階段對N-VGCC抗體研究尚處於起步階段，缺乏更多的臨界值制定依據，因此以陽性預測值（PPV）為分級依據，研究結果顯示：在定性符合率中，強陽性患者（>1.00nmol/L）的PPV達71%。
研究中用P/Q-VGCC（n=20）、VGKC複合物（包括LGI1和CASPR2）、結合型AChR、神經節AChR、NMDA、GAD65、NMDA、AQP4和ANA抗體陽性標本評估特異性。總體而言，N-VGCC抗體的特異性為87%（65/75）。由於N-和P/Q-VGCC抗體先前已被證明在LEMS患者中可以共存，排除P/Q-VGCC抗體陽性標本，疾病特異性提高到91%。對健康對照血清樣本進行特異性評估，特異性達100%（排除3個疑似）。
研究者對P/Q-VGCC抗體和N-VGCC抗體聯合檢測結果進行比較，結果與以往報道的疑似副腫瘤性自身免疫性神經系統疾病（不限於LEMS）患者中N-和P/Q-VGCC抗體共存但不完全重疊的報道一致[10]。
注：132例樣本為送檢於ARUP實驗室的P/Q-VGCC抗體檢測標本(44例陽性，37例疑似，51例陰性)。
結論
N-VGCC抗體是繼P/Q型鈣通道抗體後又一LEMS等神經系統自免疾病的標誌物，利用其在神經系統內的分佈特性，該抗體可作為診斷LEMS、中樞神經系統自身免疫性腦炎等自身免疫相關疾病的輔助指標之一。尤其在LEMS的診斷中，利用其分佈與P/Q型抗體不完全重疊的特點，可有效提高LEMS的免疫學證據的發現機率。提高診斷LEMS伴隨腫瘤的機會，值得在有條件地區聯合推薦檢測。但缺少中國患者人群的Cutoff值的研究，值得大家共同努力。
目前北京醫院神經免疫實驗室聯合中核北方所開展科研P/Q型、N-VGCC抗體（RSR Limited公司產品）檢測，聯絡方式010-85133217諮詢。
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