作者：上海市肺科醫院 趙曉剛 教授

所以，在臨床實踐中醫生面對個體化的患者， 需要在循證醫學的指導下，透過全面瞭解患者病情，經多學科會診告知患者所有可行治療方案後，並給予精準醫療的診治方案。將臨床指南和個體化治療相結合，將醫患共同決策的模式應用到一線，制定最佳治療方案尤為重要。

同濟大學附屬上海肺科醫院趙曉剛教授

臨床指南和個體化治療相結合

現階段，臨床指南的制定依據均來自循證醫學證據，指南是針對每種疾病診斷方法、診斷標準、規範的治療方法做出明確的規定，它採用程式化的流程，避免和減少不同醫院和不同醫生醫療水平的差異。對廣大臨床工作者診療過程中治療的規範化推進有重要作用，包括減少臨床實踐的隨意性和不一致性，避免不必要的診斷檢查操作，避免採用那些已經過時或已被實踐證明無效、低效的治療手段和藥物，降低醫療風險，減少醫療差錯和事故。

以肺癌保守治療為例，靶向治療近些年發展迅猛，已成為臨床一線治療首選。應對絕大多數患者１年左右的耐藥期讓不少醫患頭痛，如臨床上可採取諸多手段儘可能延長其耐藥期，如靶向藥物、化療、放療、免疫治療、消融治療等聯合或序貫應用，其具體方案尚無統一共識。醫生經驗、患者體質差異、治療後副作用輕重、患者家庭經濟條件和工作情況等均對具體治療方案的制定有一定影響。

以肺癌篩查為例，由於經濟發展、地域及人種差異，全球各大指南對肺癌篩查高危人群年齡的推薦存在不同，不同指南對篩查年齡推薦不同。建議各個國家／地區需結合循證方法，制訂出適合本國國情的個體化的高質量的肺癌篩查指南／共識，以更好地指導臨床實踐。另以肺癌基因檢測為例，因臨床穿刺活檢小標本及腫瘤異質性的問題，行免疫組化確診病理型別後剩餘標本量少、基因檢測平臺的差異等諸多問題使檢測結果的準確率有所降低，臨床也見到行肺癌多基因檢測野生型，但盲吃靶向藥有效的例子。再談談藥物的可及性，指南推薦的藥物如尚未經過本國臨床試驗，未透過本國內審批時，相信絕大多數患者無法得到該藥物，而面臨無藥可用的地步。

再以肺癌手術為例，臨床也會遇見患者不信任微創手術能把腫瘤切淨，要求開胸手術的情況。另外，雙肺共有18個肺段，以肺段乃至肺亞段為單元的解剖性肺段或聯合肺段切除為胸外科發展的熱點，當瘤體較小，具體位於哪個肺段需要經驗豐富的醫師閱片評估，隨著影象後處理軟體應用於臨床後，可採用3D重建的方法將肺段及肺亞段精確分割開，瘤體所在的肺段一目瞭然，另可將瘤體外擴到切除安全距離，方便結節的手術具體切除方案的選擇。目前，醫患關係緊張的現狀讓不少本處於同一戰壕的醫患之間出現隔閡，在進行臨床治療方案的抉擇時，甚至將雙方推到對立面。

個體化治療方案選擇與醫患共同決策

醫患共同決策 （SDM）是一種鼓勵醫生與患者共同參與的新興決策模式，是指將患者納入醫療決策過程中，醫生與患者就某一醫療決策多種選擇的利弊進行充分溝通，結合患者個人喜好、社會與文化背景以及教育與經濟水平等多方面因素，最終醫患雙方做出共同決策。隨著醫療技術的發展，肺癌治療的方法也越來越多，以患者意願為例，因患者個人及家屬瞭解資訊的侷限性、生活經歷乃至宗教信仰不同，當發現肺部陰影，專科醫生根據臨床指南給出治療方案建議時，不同患者及家屬的想法亦會不同，有意願即使只有一絲希望也要積極治療的，有因家屬不願承擔患者治療費用放棄治療的，亦有剛懷疑惡性就拒絕活檢確診甚至放棄治療的，對抗肺癌的戰爭，還沒開始，已然失敗.

醫學技術的發展越來越快，臨床指南更新速度也越來越快，臨床一線醫生醫學知識更新的速度快於患者，從而加深了患者對治療方案的不理解甚至不配合。SDM這種新興決策模式對於提高醫療質量、增加醫患互信、改善患者治療依從性和滿意度具有重要價值。同時，也讓臨床一線醫生注意到探索患者的真實世界，加快科普的步伐。

臨床指南是 循證醫學的產物，但遇到現實世界個體化的患者時亦有其侷限性。精準醫療是循證醫學的補充，精準醫療即臨床指南的個體化應用。筆者建議結合SDM制定個體化治療方案，使患者獲益達到最大化。