北京時間2021年11月15日晚上，2021美國心臟協會年會（2021AHA）的“特色科學（FS）07”專場上，希臘雅典國立卡波蒂斯坦大學的Gerasimos Filippatos教授報告了FIGARO研究心衰二次分析結果，研究結果顯示，
與安慰劑相比，Finerenone可顯著降低慢性腎臟病（CKD）合併2型糖尿病（T₂DM）患者的新發心衰發生風險，改善心衰相關結局，且不受既往是否合併心衰病史的影響
。該研究已同步發表於《迴圈》上。（Gerasimos Filippatos, et al. Circulation. 2021 Nov 13. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057983.）
循證回顧
Finerenone心臟獲益顯著
FIGARO研究¹是一項隨機、雙盲、安慰劑對照、事件驅動的III期研究，納入全球7437例T₂DM合併CKD患者（UACR≥30~≤5000 mg/g，eGFR≥25 mL/min/1.73m²），旨在評估與安慰劑相比，Finerenone改善T₂DM合併CKD患者心血管結局的有效性和安全性。主要終點為心血管死亡、非致死性心肌梗死、非致死性卒中或因心力衰竭住院的心血管複合終點。
FIGARO研究結果顯示對於血壓和糖化血紅蛋白（HbA1c）控制良好、且接受最大耐受劑量RAS抑制劑治療的T₂DM合併CKD患者，Finerenone較安慰劑可顯著降低患者心血管複合終點事件發生風險達13%（HR=0.87; 95%CI: 0.76-0.98; P=0.026）。
2021AHA熱點速遞
Finerenone心臟獲益再傳捷報！
本次2021AHA上公佈的FIGARO研究心衰二次分析²為FIGARO研究的一項預設分析，旨在評估Finerenone對T₂DM合併CKD患者新發心衰和心衰相關結局的影響，以及心衰病史對Finerenone獲益的影響。
FIGARO研究心衰二次分析結果顯示，與安慰劑相比，Finerenone顯著降低無心衰病史T₂DM合併CKD患者新發心衰發生風險達32%（1.9% vs. 2.8%; HR: 0.68; 95%CI: 0.50-0.93; P=0.0162）。
Finerenone較安慰劑顯著降低T₂DM合併CKD患者所有心衰相關結局事件發生率。其中心血管死亡或首次心衰住院複合終點發生風險顯著降低18%（HR: 0.82; 95%CI 0.70-0.95; P=0.011），首次心衰住院發生風險顯著降低29%（HR: 0.71; 95%CI: 0.56-0.90; P=0.0043），總心衰住院發生率顯著降低30%（HR: 0.70; 95%CI: 0.52-0.94）。
此外，無論患者是否存在心衰病史，Finerenone均可顯著降低患者新發心衰和心衰相關結局風險。
研究者認為，相較FIDELIO研究主要入組患者為中重度CKD合併T₂DM患者，FIGARO入選人群病情嚴重程度相對更輕，但FIGARO研究中觀察到的心衰住院風險降低幅度更大²,³，提示Finerenone早期治療對於降低T₂DM合併CKD患者心血管疾病和腎臟疾病發生風險至關重要，早期使用早期獲益²。
聚焦機制
Finerenone為什麼能帶來心臟獲益？
糖尿病與CKD均是心血管事件的獨立危險因素，T₂DM合併CKD患者的心血管疾病（CVD）發病和死亡風險均顯著增加⁴。CVD已成為T₂DM合併CKD患者致死和致殘的主要原因⁵。如何降低T₂DM合併CKD患者的CVD發生風險，同時兼顧腎臟保護、延緩CKD進展，從而提高患者生存質量、減少病死率是當前面臨的巨大挑戰和考驗⁶。
鹽皮質激素受體（MR）過度啟用是T₂DM合併CKD患者發生不良心血管事件和腎臟結局的關鍵驅動因素。MR過度啟用透過促進炎症反應、纖維化、氧化應激及心肌凋亡等，造成心肌細胞損傷、心肌重構和纖維化，進而引起心力衰竭、惡性心率失常、心肌梗死等不良心血管臨床結局；同時也會造成腎臟炎症、纖維化，導致腎臟不良結局。因此，阻斷MR過度啟用，就可阻斷由此途徑介導的炎症、纖維化及不良心血管事件和腎臟結局⁷,⁸。
既往臨床應用的甾體類MRA中，螺內酯與鹽皮質激素受體結合力雖高，但選擇性較差，容易出現類固醇受體交叉反應；依普利酮雖然對MR 選擇性更高，但結合力較低。因此甾體類MRA存在的男性乳房發育、嚴重高鉀血癥等不良反應，限制了這類藥物在臨床上的應用。
Finerenone是基於二氫吡啶結構研發的非甾體MRA，對鹽皮質激素受體具有更高的選擇性及親和力，男性乳房發育等不良反應發生率與安慰劑相同；並且在腎臟和心臟1:1組織分佈，在心腎具有相同的親和力和選擇性，帶來心腎雙獲益。另外，Finerenone高血鉀發生風險和發生嚴重程度更低，安全性更優⁹。
結 語
FIGARO研究心衰二次分析結果證實在血糖、血壓控制良好，且接受最大耐受劑量RAS抑制劑治療的T₂DM合併CKD患者中，無論有無心衰病史，Finerenone都能顯著減少新發心衰發生率，並改善心衰相關預後。該研究結果的釋出進一步驗證了Finerenone的心臟獲益，豐富了Finerenone的循證證據。今年7月Finerenone已獲FDA批准用於降低CKD合併T₂DM成人患者的eGFR持續下降、終末期腎病（ESRD）、心血管死亡、非致死性心肌梗死和因心力衰竭住院的風險。Finerenone目前已經於美國上市，預期不久後將於中國上市，為我國2型糖尿病合併CKD患者的心血管風險管理及腎臟事件防治帶來全新的治療選擇。
參考文獻：
1. Bertram Pitt, et al. N Engl J Med. 2021 Aug 28. doi: 10.1056/NEJMoa2110956.
2. Gerasimos Filippatos, et al. Circulation. 2021 Nov 13. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.121.057983.
3. George L Bakris, et al. N Engl J Med. 2020 Dec 3; 383(23): 2219-2229.
4. Maryam Afkarian, et al. J Am Soc Nephrol. 2013 Feb; 24(2): 302-8.
5. 孫藝紅, 等. 中華內科雜誌. 2021; 60(5): 421-437.
6. 糖尿病腎病多學科診治與管理共識專家組. 中國臨床醫生雜誌. 2020; 48(5): 522-527.
7. 郭曦瀅,等.心血管病進展.2020;41(10):1021-2025.
8. Jason L Guichard, et al. Vasc Health Risk Manag. 2013; 9: 321-31.
9. Gerasimos Filippatos, et al. Eur Heart J. 2016 Jul 14; 37(27): 2105–2114.
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