不是肝炎卻有肝功能異常，也可能是自體免疫性肝炎，如何診治？

本文重點：有些人肝功能出現異常，又非乙型、丙型肝炎病毒或喝酒等常見原因引起，究竟是怎麼了？有可能是免疫系統攻擊肝臟所致！找出病因及時治療，才能避免肝硬化、肝衰竭，危及生命。

遇到過一位60多歲的女性，因肝功能指數谷丙轉氨酶高達700-800（正常值通常為40以下）、膽紅素濃度也比較高，有肝衰竭跡象而住院，進行了詳細檢查，發現她的肝炎並非常見的原因引起，而是她的免疫系統攻擊自己的肝臟所導致，診斷為自體免疫性肝炎。經過給予類固醇、免疫抑制劑治療一段時間後，她的各種異常恢復，檢查指數很快下降，狀況穩定。不過後續仍須定期跟蹤治療。

免疫力如同人體的自衛部隊，可以抵擋入侵人體的細菌、病毒等外來病原體，然而它也可能失控，回過頭攻擊自身器官，例如肝臟、腎臟、面板等，這便是自體免疫疾病。

為什麼免疫系統會誤把自己的組織當成敵人般攻擊？目前最常見到的認知，可能是外來病原體的某個抗原片段，與宿主內生的蛋白某個片段相似，所以被病原體誘發的免疫反應，會誤認自己的抗原也是外來抗原，而攻擊自己的細胞。

免疫系統攻擊肝臟細胞，引發自體免疫性肝炎

當免疫系統攻擊肝臟及膽管，導致發炎，就會造成肝臟免疫疾病：攻擊肝細胞會引起自體免疫性肝炎，攻擊膽管會引起原發性膽管炎（也稱為原發性膽道性肝硬化症）、原發性硬化性膽道炎。一般來說，以自體免疫性肝炎或原發性膽管炎較常見，原發性硬化性膽道炎較少。有時疾病臨床表徵差異不大，無法完全區分，兼具兩種不同種類疾病的特徵。

事實上，因為免疫系統是全身性的，這類病人也可能同時有其他免疫疾病，如甲狀腺炎症或紅斑狼瘡等，必要時也可以會診風溼免疫科安排相關檢查。如果同時有其他免疫疾病，治療上也要注意避免重複用藥。

自體免疫肝炎不好診斷，需排除其他肝病

患肝臟免疫疾病不見得有症狀，往往是先發現肝功能指數異常。不過當病人肝功能異常，通常會從以下較常見的原因查起，包括：

1、病毒性肝炎：國人最常見的是乙型、丙型肝炎，可抽血檢驗表面抗原及抗體、病毒量等。另外透過不潔飲食傳染的甲型肝炎，也可能引起肝功能檢查指標升高。

2、脂肪肝：一般的脂肪肝不容易引起嚴重的肝炎，除非是嚴重的脂肪肝。可透過抽血及超聲波檢查，並瞭解病人有沒有代謝綜合徵。

3、藥物性肝炎：有些藥物可能引起藥物性肝炎，比較常見的如抗生素、抗結核病藥物、少數降血壓藥等。其他各種藥物也都有可能造成肝臟發炎，只是風險高低不同。醫師可透過詢問病人的病史及用藥史，瞭解其發病前2-4周的用藥情況來綜合判斷。

曾有位肝炎病人已接受一段時間的治療，肝功能指標總是卻起起伏伏，醫師百思不得其解，仔細詢問後病人告知有在吃痔瘡藥。請他先停掉痔瘡藥，檢測指標2、3天后就明顯下降了。

4、酒精性肝炎：長期大量飲酒也會傷肝。醫師診斷時除了問病人病史、飲酒量外，酒精性肝炎患者的抽血檢驗數值會有些特徵，包括穀草轉氨酶比谷丙轉氨酶高2倍到3倍，r-谷氨醯轉肽酶偏高，甘油三酯偏高，也常合併有尿酸偏高。此外，球蛋白也可能比較高。另外，透過腹部超聲波檢查也可發現，喝酒的病人肝臟看起來會比較腫大且肝臟影象亮度增加。

診斷自體免疫性肝炎，透過抽血檢驗抗體及病理檢查

如果上述原因都排除了，就會朝肝臟免疫疾病，尤其是比較常見的自體免疫性肝炎的方向著手。通常會先安排抽血檢查，檢驗是否有自體免疫抗體。約7成的自體免疫性肝炎病人會有抗核抗體、抗平滑肌抗體、抗肝腎微粒體抗體這些自體免疫抗體，但是如果沒有這些抗體，也不代表沒有自體免疫性肝炎，需要進一步檢查。

因診斷不易，國際上還建議用積分方式來協助診斷自體免疫性肝炎，專案包括血液中是否有自體免疫抗體、IgG（免疫球蛋白G）是否升高、肝臟病理檢查結、是否排除病毒性肝炎等，每項各2分，積分越高（≧6分），越有可能是自體免疫性肝炎。

自體免疫性肝炎女性較多

國外統計，自體免疫性肝炎的發病率約每10萬人1-2人，不論國內外，患者均以女性較多，真正的原因還不清楚，推測可能和男女激素的差別有關。

自體免疫性肝炎與慢性病毒性肝炎一樣，都沒有明顯症狀，當肝功能升高時，有時會容易疲累、胃口不好、噁心等，但也容易被忽略。患者往往肝臟已經發炎一段時間而不自知，在某次抽血檢查時意外發現肝功能異常，進一步才診斷出肝臟免疫疾病，有時肝臟甚至已經纖維化了。但自體免疫性肝炎如果持續治療、控制得宜，沒有演變成肝硬化，之後引發肝癌的風險並不高。

治療以類固醇或免疫抑制劑為主，勿自行停藥

乙肝和丙肝是病毒感染引起，所以使用抗病毒藥物及干擾素治療，而自體免疫性肝炎則導因於免疫系統異常，用藥跟病毒性肝炎截然不同。自體免疫性肝炎的第一線用藥是類固醇，或類固醇搭配免疫抑制劑，抑制體內的免疫系統，避免自體抗體持續攻擊肝臟細胞，造成炎症。

多數病人對第一線用藥反應不錯，一週內就會看到肝功能指標下降，代表藥物有效。萬一第一線用藥效果不佳，還有第二線藥物黴酚酸酯等，抑制T細胞的能力更強。不過多數病人用第一線藥物，基本都能控制住。

不過要注意的是，國外統計發現，停藥3-6個月後，復發的機率相當高，因此建議至少持續治療兩年，讓炎症緩解，肝功能各項指數及IgG回到正常，也有醫療機構認為應該再做肝臟穿刺，確認肝臟炎症完全緩解，才能停藥。有些病人太早自行停藥，導致自體免疫性肝炎復發，演變為肝纖維化、肝硬化，病情加重。

患者之所以自行停藥，常是因為受不了類固醇的副作用，包括血糖上升、易變胖、月亮臉、水牛肩、長痘痘等，也有病人吃了類固醇後精神過於亢奮、失眠。為了減少副作用，醫師會慢慢降低類固醇的劑量，從一開始一天服用60mg，調降到一天10mg。若長期服用，維持在最低有效劑量（一天10mg）以下，可降低副作用的機率。

除了類固醇，病人也可能同時服用免疫抑制劑硫唑嘌呤，這個藥效果很好，但極少數人因體內缺乏某種關鍵酶，服用後可能有抑制骨髓生長的副作用，造成血球減少，因此需要定期跟蹤，並且跟類固醇一樣慢慢調降到最低有效劑量。國際治療準則在病人接受硫唑嘌呤治療前，會建議病人先做基因檢測，瞭解是否適合服用此藥。

治療自體免疫性肝炎，也要防止乙肝、丙肝肝病毒

自體免疫性肝炎患者如果同時有乙肝或丙肝，要先給予抗病毒藥物治療，否則治療自體免疫性肝炎時使用的類固醇及免疫抑制劑，會抑制免疫力，反而可能讓乙型或者丙型肝炎病毒有機可乘；治好了自體免疫性肝炎卻讓乙型、丙型肝炎復發，這是必須注意的風險。

免疫系統也會攻擊膽道導致炎症

自體免疫性肝炎是免疫系統攻擊肝臟細胞，如果免疫系統攻擊膽道，則會造成原發性膽管炎及原發性硬化性膽道炎。

原發性膽管炎是比較小的膽道周邊發炎，會影響脂肪代謝，所以有些病人的膽固醇數值會升高；有時也影響膽汁代謝，造成面板搔癢，病人有時是因上述症狀來求診。女性患者的比例遠大於男性，約9比1。

檢查方面，超過9成的原發性膽管炎患者的血液中會發現抗粒線體抗體這種具有特異性的自體免疫抗體，有利於診斷。

此外，肝功能檢查中的鹼性磷酸酶也會偏高、肝臟病理則會看到膽管增生或破壞。有抗粒線體抗體、鹼性磷酸酶異常、肝臟活檢看到膽管異常，以上3項中符合2項，約有95%的機率可確診為原發性膽管炎。如果有抗粒線體抗體、鹼性磷酸酶異常這兩項，就不必再做肝臟活檢。

治療上是使用熊去氧膽酸這種藥物，且必須長期服用，不能停藥。人體本來就會分泌膽酸，因此用熊去氧膽酸藥物副作用輕微，剛開始服用會覺得有點腹脹，之後就好轉。

另一種免疫系統攻擊膽道的疾病為原發性硬化性膽道炎，一般少見，男性略多於女性。它影響的是比較大的膽道，在大的膽道周圍會有纖維化的組織堆積，慢慢進展到肝硬化，病人有時會有細菌性的膽道感染，引起發燒、腹痛。此外，約有7成的病例會伴有潰瘍性大腸炎。診斷上，除了抽血，也可以從切片病理組織來研判，必要時也會做膽道檢查，過去用膽胰鏡，現在可用磁共振造影膽胰道攝影來確診。

治療上也是給予熊去氧膽酸，可調節膽酸，降低膽道發炎。不過此藥對於這個疾病的治療效果較不佳。