支氣管哮喘的藥物治療
撰文 林江濤 龍虹羽
編輯 保健君
支氣管哮喘的藥物治療，根據其在哮喘長期治療中的地位可以分為兩大類，即控制藥物(又稱維持性用藥)和緩解藥物(又稱急救藥物)。
支氣管哮喘的維持性用藥
維持性用藥又稱為控制用藥，是指需要長期、規律使用的治療支氣管哮喘的藥物。
這些藥物主要透過穩定的抗炎作用使哮喘達到並維持臨床控制，主要包括吸入性糖皮質激素(ICS)、全身用糖皮質激素、白三烯調節劑、長效β2受體激動劑(LABA)、緩釋茶鹼、長效吸入性抗膽鹼能藥物(LAMA)、色甘酸鈉、抗IgE抗體、抗組胺藥及其他抗炎藥物。
1、吸入性糖皮質激素
吸入性糖皮質激素可以有效改善哮喘症狀、改善肺功能、控制氣道炎症、減少哮喘發作頻率、減輕哮喘發作的嚴重程度、降低病死率。這類藥物區域性抗炎作用強，可直接作用於呼吸道，全身不良反應少，是哮喘長期治療的首選藥物。
2、全身用糖皮質激素
口服給藥適用於中度哮喘發作、慢性持續哮喘大劑量吸入性糖皮質激素治療無效的患者，以及作為靜脈運用激素治療後的序貫治療。一般使用半衰期較短的糖皮質激素，如潑尼松、潑尼松龍或甲基潑尼松龍等。對於糖皮質激素依賴性哮喘，可採用每天清晨頓服給藥方式，以減少外源性激素對腦-垂體-腎上腺軸的抑制作用。
3、白三烯調節劑
包括半胱氨酸白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化鎂抑制劑。前者透過對氣道平滑肌和其他細胞表面白三烯受體的拮抗，抑制肥大細胞和嗜酸性粒細胞釋放的半胱氨醯白三烯的致喘和致炎作用，並具有較強的抗炎作用，可減輕症狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化。白三烯調節劑尤其適用於阿司匹林哮喘、運動性哮喘和伴有過敏性鼻炎哮喘患者的治療。
口服給藥：扎魯司特20毫克，每天2次；孟魯司特10毫克，每天1次。
4、長效β2受體激動劑
此類藥物舒張平滑肌可維持12小時以上，目前主要使用的藥物有沙美特羅、福莫特羅等。臨床推薦吸入性糖皮質激素和長效β2受體激動劑聯合應用治療哮喘，具有協同的抗炎和平喘作用，並可增加患者的依從性、減少大劑量吸入性糖皮質激素的不良反應，適用於中重度哮喘。
5、緩釋茶鹼
茶鹼具有舒張支氣管平滑肌的作用，也有強心、利尿、擴張冠脈血管、興奮呼吸中樞和呼吸肌等作用。緩釋茶鹼口服後晝夜血藥濃度穩定，可用於支氣管哮喘的長期控制。茶鹼和糖皮質激素、抗膽鹼藥物聯合應用，具有協同作用；但與β2受體激動劑聯合應用時，易出現心率增快、心律失常等不良反應，故慎用。茶鹼適用於吸入糖皮質激素聯合長效β2受體激動劑治療不能有效控制的哮喘患者的進一步聯合用藥。
6、長效吸入性抗膽鹼能藥物
長效吸入性抗膽鹼能藥物可阻斷節後迷走神經傳出支，透過降低迷走神經張力而舒張支氣管。其代表藥噻託溴銨主要選擇性抑制M1和M3受體，每天1次，吸入給藥。吸入性抗膽鹼能藥物與β2受體激動劑聯合應用，具有協同、互補作用。這類藥物適用於吸入性糖皮質激素聯合長效β2受體激動劑治療不能有效控制的哮喘患者。
7、色甘酸鈉
色甘酸鈉是一種非皮質激素類抗炎藥，可抑制IgE介導的肥大細胞釋放介質，並可選擇性抑制巨噬細胞、嗜酸性細胞和單核細胞等炎症細胞的釋放，吸入給藥，不良反應較少。由於吸入性糖皮質激素引入到哮喘的治療，此類藥物目前較少用於哮喘治療。
8、抗IgE抗體
是一種人源化的重組抗IgE單克隆抗體(omalizunab，奧馬珠單抗)，阻斷IgE和IgE效應細胞(肥大細胞、嗜酸性細胞)表面的IgE受體結合，從而減少炎症介質的釋放，發揮抗炎作用。目前推薦用於經吸入性糖皮質激素聯合長效β2受體激動劑治療仍未控制的重度過敏性哮喘患者。使用時根據患者治療前IgE水平和體重確定給藥劑量，每2～4周給藥1次，皮下注射。
9、抗組胺藥
抗組胺藥具有抗過敏作用，在哮喘治療作用中較弱，可用於伴有過敏性鼻炎的哮喘患者的治療。
支氣管哮喘的急救藥物
急救藥物又稱為緩解藥物，是指按需使用的藥物。
這些藥物透過迅速解除氣道痙攣從而緩解哮喘症狀，包括短效β2受體激動劑(SABA)、全身用糖皮質激素、短效吸入性抗膽鹼能藥物(SAMA)、短效茶鹼等。
1 、短效β2受體激動劑
短效β2受體激動劑常用藥物有沙丁胺醇和特布他林，可吸入、口服和注射給藥。
吸入的短效β2受體激動劑有氣霧劑、乾粉劑和溶液，一般數分鐘內起效，可維持數小時，是緩解輕中度哮喘急性發作的首選用藥，也可用作運動性哮喘的預防治療。沙丁胺醇每次吸入100～200微克、特布他林每次吸入250～500微克，必要時每20分鐘重複1次，但不宜長期、單藥、過量使用。不良反應有骨骼肌震顫、低鉀血癥、心律失常。
口服的短效β2受體激動劑常在服藥15～30分鐘內起效，療效維持4～6小時。需要提醒的是，長期、單一應用短效β2受體激動劑可造成細胞膜β2受體的下調，表現為耐藥現象，應避免。
2 、全身用糖皮質激素
哮喘重度發作時，應及時靜脈給予琥珀酸氫化可的松(每天400～1000毫克)或甲基潑尼松龍(每天80～240毫克)，劑量應個體化。對於無糖皮質激素依賴傾向的患者，可在3～5天內停藥；而對於有激素依賴傾向的患者，應延長給藥時間，一旦症狀控制可改為口服給藥，並逐漸減量。
3、 短效吸入性抗膽鹼能藥物
這類藥物主要用於慢性阻塞性肺疾病(COPD)的管理，也可用於支氣管哮喘發作加重的治療。經pMDI(壓力定量氣霧吸入器)吸入溴化異丙託品氣霧劑，常用劑量為40～80微克，每天3～4次；經霧化泵吸入溴化異丙託品溶液常用劑量為125～250微克，每天3～4次。
4 、短效茶鹼
短效茶鹼用於哮喘的急性發作。氨茶鹼加入葡萄糖溶液中，緩慢靜推或靜脈滴注，適用於中重度哮喘的急性發作。由於茶鹼的“治療窗”窄，安全血藥濃度範圍為6～15毫克/升，超過這一範圍易出現心律失常、血壓下降等不良反應，使用時需警惕並監測茶鹼血藥濃度。二羥丙茶鹼(喘定)的作用較氨茶鹼弱，不良反應也相對少一些。
哮喘在整個治療過程中都需要對患者進行病情評估，調整並觀察其對治療的反應。當哮喘症狀加重或治療方案不能控制時，需升級治療，以達到哮喘控制；當哮喘控制並維持至少3個月後，可考慮降級治療。哮喘的治療和管理應以哮喘總體控制為核心，評估哮喘的症狀控制，減少哮喘的預後不良因素，給予適合的治療方式，達到哮喘的總體控制目標。
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專家簡介
林江濤
教授，中日友好醫院呼吸與危重症醫學科主任醫師，博士研究生導師。北京醫學會呼吸病學分會主任委員，中國醫師協會呼吸醫師分會第二、三屆會長，中國老年醫學學會呼吸病學分會副會長、哮喘學術工作委員會主任委員，中國醫藥教育協會慢性氣道疾病專業委員會主任委員，中國中藥協會呼吸病藥物研究專業委員會主任委員，全國醫師定期考核呼吸內科專業編輯委員會主任委員，中國醫藥衛生文化協會全民健康素養促進分會副會長，全球哮喘防治創議（GINA）理事會成員，中國哮喘聯盟總負責人。
《中華哮喘雜誌（電子版）》總編輯，《中國呼吸和危重病監護雜誌》總編輯，《中華結核和呼吸雜誌》副總編輯。2015年獲“全球哮喘防治創議大使獎（GINA Ambassador Award）”。
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