大李被緊急送到醫院，家屬也隨即趕到，這時大李面臨的是什麼治療方式呢？
大李家屬會面臨什麼選擇呢？如何選擇最理想的治療呢？
理論上無栓子無卒中，卒中就是栓子堵塞腦血管造成的血流減少，引起的神經症狀（運動、感覺和語言障礙），因此開通血管治療成為最理想的方法，而且應該是有效的時間窗內完成，這樣才有可能完全恢復神經功能狀態，減少殘疾。如何開通治療？有兩個方法：靜脈溶栓與機械取栓。
卒中原理圖
一、靜脈溶栓
就是發病早期，血栓剛形成時用一種特殊藥物把血栓溶開。一般是用阿替普酶，一些基層醫院也用尿激酶。透過靜脈輸液，藥物進入全身，把血栓溶解，血流恢復，腦梗死的症狀也就好了。
這裡要強調的是兩點，需要醫生向患者家屬說明：
1、靜脈溶栓有效，但並非全部患者都能溶開。能不能溶開取決於發病時間，血栓大小等。得病到用藥的時間越短越容易溶開，血栓越小越容易溶開。頸內動脈血栓形成溶開可能性小於10%，這類病人可以考慮進行動脈機械取栓。
2、靜脈溶栓也有一定風險。它會有出血的風險。溶栓是把血栓溶開，所以有顱內出血風險，也可能是其他各個部位的出血。多數出血不致命，但是顱內大出血，或者嚴重的內臟出血，有死亡風險。但是醫生會嚴格掌握溶栓適應症，會控制血壓，儘量降低出血風險。總體上出血風險小於10%，是個利大於弊的治療方法。
這個方法從1994年開始使用，一直到現在仍舊在用，目前仍作為行業推薦指南在用。雖經不停地迭代，最重要的時間窗的更新，從3小時到4.5小時，後來又拓展到6小時，不過這時需要醫生結合其它的證據來判斷。整體上我國靜脈溶栓率低是因為患者沒有及時送達醫院或各種原因的院內延遲。
機械取栓圖示
二、機械取栓
機械取栓，相較靜脈溶栓，不是應用藥物化學方法，而是應用機械物理的辦法，開通血管。開通為王，與靜脈溶栓相輔相成，可作為前者的補充手段。
機械取栓是治療急性缺血性腦卒中大血管閉塞的一個重要手段，是透過血管內介入治療的方法，將取栓裝置放置在顱內大血管閉塞處，並將閉塞處的血栓由支架和導管取出，恢復閉塞部位的血流通暢。對靜脈溶栓的上述兩個問題依舊存在。
1、機械取栓有效，但並非全部患者都能一取了之。機械取栓有嚴格的適應證。目前一般認為大血管閉塞，有效的時間窗內，有一定功能障礙的患者可以考慮。對靜脈溶栓未能開通的患者，也可以考慮行機械取栓。機械取栓目前的開通成功率可達90%以上，但並非全部能獲益，因此適應證的把握特別重要，這個問題請交給專業的卒中醫生。
2、機械取栓有一定風險。機械取栓是一種手術，只能在具備條件的卒中中心開展。手術最大的風險是出血和高灌注損傷，最後影響神經功能的恢復，甚至死亡。不過醫生會嚴格掌握適應症，謹慎操作，儘量降低出血風險。總體上是收益大於風險，取栓治療仍舊是個利大於弊的治療方法。
這個方法自2015年被五大實驗證明較靜脈溶栓治療有效以來，已經進入全球的卒中治療指南，併成功挽救了數百萬卒中患者的生命，有效地減少了致殘發生率。不過有兩個方面需要引起重視：
1、適應證不斷地擴大。適應證已經在多個方面進行了拓展，時間窗從6小時至16小時，現在到24小時，甚至還有再拓展的可能；背後其核心是組織窗的評估，用精準的影像和臨床診斷工具來確認缺血組織和適宜病人，哪些是可以透過開通血管獲得恢復的半暗帶組織，哪些是開通後伴有出血或不良預後的患者。從前迴圈閉塞擴充套件到後迴圈閉塞。
2、機械取栓方法不斷地更新。機械取栓被證實有效後，對於醫生與患者都是一個福音。人們開始開發更好的工具來提高取栓的效率，爭取在最短的時間內開通，同時面對各種複雜的情況。除了普通取栓支架外，開始有了抽吸導管、中間導管，二代取栓支架和三代支架。無論採取哪種器械，只要能開通血管就好，高效、安全的方式才是最好的。
血管開通是王道！
三、靜脈溶栓與機械取栓的結合
因為兩種治療均是最重要的治療手段，但兩者實施的條件不一，物件也不完全一致。因此在多樣的真實世界中，人們開始用聯合治療，也就是橋接治療，先用靜脈溶栓，之後再用機械取栓治療，最大程度地發揮兩種治療的優勢。二者如何結合？是否可以跳過靜脈溶栓，直接進入機械取栓治療呢？其實這方面的研究並不完全統一，大家的觀點可以歸納為以下三點：
1、對於大血管閉塞性急性缺血性卒中患者這兩種治療方法均適用。但相對於單獨機械取栓，更推薦兩者聯合治療。兩種治療方法都應在到達醫院後儘早進行。機械血栓切除術不應延遲靜脈溶栓的啟動，同時靜脈溶栓也不應延遲機械血栓切除術的啟動。
2、大血管閉塞性急性缺血性卒中患者不能接受靜脈溶栓治療，則推薦採用機械取栓治療。
3、對於大血管閉塞性急性缺血性卒中患者，在機械血栓切除術前可接受靜脈溶栓治療。
開通之外的重要方法
四、開通治療之外，還有其它重要治療方法嗎？
開通治療無疑是治療缺血性卒中最理想的方法。但這裡涉及的內容很多，如何選擇合適的患者，少納入可能預後不良的患者，也不漏過可能有收益的患者，如何選擇合適的手術方式等等，其實最最重要的還是：如何儘快地發現急性卒中患者並送至有救治能力的醫療機構，減少院外與院內延誤。
還有其它重要治療方法嗎？有。卒中治療是一個綜合措施，最佳綜合管理還包括：
1、血壓控制，減少出血風險；
2、藥物治療：神經保護、抗血小板與抗凝治療、他汀、促進側支建立及改善血液迴圈治療等；
3、防治併發症。
老李被送至最近的卒中中心後，進入綠色通道，行頭顱CT平掃排除腦出血，此時離發病只有2個小時，直接開始靜脈溶栓，同時被送往DSA手術室進行機械取栓治療，一小時後閉塞血管成功被開通，老李的肢體活動障礙與言語不利完全恢復，經住院綜合治療後一週出院。醫生與患者、家屬充分信任，相互理解，共同努力，完成了一場對卒中的阻擊戰。
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作者介紹：盧旺盛
副主任醫師，醫學博士
強聯智創（北京）科技有限公司 首席醫學專家
北京天壇普華醫院神經外科 副主任醫師
