最近接診了一位肩周炎患者。
丁某，女，53歲，左肩關節疼痛，活動困難，連帶左臂疼痛，夜間加重，病程2周，沒有肩臂受涼史及其他發病誘因。
這是一例比較典型的肩周炎患者，其肩關節周圍疼痛、夜間加重、活動困難等症狀特點都是肩周炎的典型表現，查體肩關節活動受限，肩周廣泛壓痛，因病程不長，未見肌肉萎縮。
肩周炎是傷科常見病，在前三次治療中，筆者鬆解胸大肌、斜方肌、肱二頭肌、肱三頭肌等肩周肌肉，並配合針刺手陽明經、少陽經，期間還嘗試肩下穴、魚際穴等對治肩周炎的特效穴，但整體效果一般。
雖然治療完感到輕快，但肩關節活動幅度變化不明顯，尤其是夜間肩臂疼痛沒有緩解，這讓我覺得需要重新考慮治療思路。
頭前伸、富貴包，提示治療新角度
這個患者體型稍胖，頭部前探，頸後大包（富貴包）非常明顯，整體呈上交叉姿態。
搞傷科都知道，這種體態的頸椎必然有問題，那麼何不從頸椎上來治療一下呢？
觸診後發現，患者的左側頸椎橫突壓痛明顯，而且缺盆中肌肉緊張，壓痛顯著，這是斜角肌緊張的表現。
於是按照老師撥筋通絡體系中的斜角肌手法，鬆解患側斜角肌，治療完患者即覺肩臂鬆快，當晚肩臂均未疼痛，安睡整晚。
第二天晚上，患者又覺得胳膊抽痛，想起治療時的情景，自己按揉缺盆內的痛點，疼痛竟也得到緩解。
可以說，這個病例的治療取得了階段性的成功。之後總結這個病例時，問了自己兩個問題：
1. 肩周炎為何從頸部入手治療取效？
2. 從鬆解肩部肌肉入手治療肩周炎這個“常規套路”，為何在這個患者身上失效了？
又想起老師常常提到的一個診治思路：注重結構之間的關係。
頸椎引起的肩、肘問題並不罕見
人是一個協同運作的整體，各結構之間相互影響，從結構關係入手理解筋傷疾病是一個非常好的門徑。
那頸椎與肩周炎有什麼關係？其實這不是什麼新鮮理論，這方面文獻還不少，在一篇名為《利用呼氣模式手法治療肩周炎》的文獻中，作者提出：
對其中21例頸椎病、頸椎小關節紊亂症，治療以脊柱旋轉“復位” 法“撥正”偏歪棘突後，患臂當即可舉起，肩部等活動幅度增大。由此推斷，頸椎病、頸椎小關節紊亂症亦可刺激或壓迫支配肩周神經，造成肩周肌肉痙攣、缺氧、缺血及組織變性。手法“撥正”偏歪棘突後，神經受壓解除，肩關節活動幅度增大，我們認為：頸椎病、頸椎小關節紊亂症是引起肩周炎的原因之一。
不僅如此，其他文獻也報道了頸椎關節紊亂與上肢筋傷疾病，如肩周炎、肱骨外上髁炎、肱骨內上髁炎等疾病有直接關聯。
老師在臨床上也常常頸肩同調，效果非同凡響。頸椎周圍走行著諸多神經血管，頸椎關節紊亂、周圍肌肉的緊張、筋膜的異常張力都可以影響到相關神經血管引起症狀。
在此案中，認為與該患者肩臂疼痛最可能的相關結構就是鎖骨下動脈，鎖骨下動脈從胸廓中經前、中斜角肌之間穿出，走行於胸小肌底部，供應上肢的動脈血。
本患者肩臂疼痛，夜間加重，伴抽痛，其實是缺血性疼痛的臨床表現。因此一旦鬆解斜角肌，改善上肢血供，疼痛自然緩解。
氣血與結構，傷科怎麼理解？
這又說到第二個問題：為什麼單純鬆解肩周肌肉效果不佳？
患者肩周肌肉緊張拘攣是其客觀體徵，針對鬆解治療沒毛病，為什麼就沒有臆想中的效果呢？
這就涉及到閻師經常提到的另一個概念：氣血。
如果說，靜態結構關係是傳統傷科基於自身理念，再學習現代解剖學、筋膜學等理論而發展出來的新的語言體系，那麼氣血這一概念則是中國傳統傷科所獨有，是其與西方整骨、筋膜理療等徒手治療術最本質的區別。這也是撥筋通絡體系中相對高階的內容。
氣血這個概念現代醫學不講，中醫經常講，但往往指代不明，更有甚者將之神秘化，其實在撥筋通絡體系中氣血的指代非常具體：“氣”即組織液，“血”即血供，強調氣血即強調組織液和血液的流通。
結構與氣血就像陰陽，前者固定有形，後者流動無形，一靜一動，兩者互根互用，結構離開氣血就是一塊死肉，氣血也不能脫離結構單獨執行。
很多時候我們做手法，著眼結構進行調整，卻達不到意想的效果，正是因為對氣血的認識不足。
在本案中，單純鬆解肌肉沒有效果是因為鎖骨下動脈受到異常張力，導致整個肩周的血供不足，繼發肌肉痙攣，肌間筋膜內組織液的流動減弱，逐漸粘連，最終出現肩關節疼痛和活動受限。此時病情的主要矛盾是肩周血供不足，在診治時分清主次是非常關鍵的。
葉天士的《臨證醫案指南》裡也有類似肩周炎的病案：
鄒五旬又四。陽明脈衰。肩胛筋緩。不言而痛。治當通補脈絡。莫進攻風。
俞（嫗）高年陽明氣乏。肩胛痛難屈伸。法當理衛陽通補。
葉氏認為，肩周炎的病機在於“陽明脈衰”“陽明氣乏”，法當“通補”，處方以黃芪、白朮、當歸等為主，可見在治療上也是注重調暢血氣，這與我們鬆解斜角肌釋放鎖骨下動脈簡直是異曲同工，方藥與傷科，古代與現代，對疾病的認識殊途同歸。
透過此案，可以瞭解到頸椎在肩周炎成因與治療中扮演的關鍵作用，加深瞭如何透過結構關係理解筋傷疾病，而氣血則往往在其中穿針引線，是我們把握病機的關鍵。
