近期2021版《中國艾滋病診療指南》釋出，本版《指南》是在2018年第四版《指南》的基礎上參照國內外最新研究進展修訂而成，除了治療部分，對於HIV阻斷與預防的內容也有了更多補充。就此，中國醫學論壇報記者有幸採訪國家衛健委艾滋病專家組組長，首都醫科大學附屬北京地壇醫院張福傑教授，針對暴露前預防專題進行探討。
專家簡歷
張福傑 教授
首都醫科大學附屬地壇醫院感染中心主任 教授 博士生導師
國家健康標準委員會傳染病委員會副主任
國家衛健委艾滋病專家組組長
主持了國家四項艾滋病重大科技專項和美國國立衛生研究院的7項研究
在柳葉刀等雜誌發表SCI論文123篇 影響因子553.27 引用2602次
專利一項，獲得省部級獎六項
最痛心：門診接診新報告HIV感染者
我是一名艾滋病防治醫務工作者，也是一位父親，最讓我痛心的事情是在門診接診新發HIV感染者。張教授深深感嘆。
國家衛生健康委資料統計顯示，2020年1-10月，全國報告HIV感染者11.2萬例，截至2020年10月底，我國報告的現存HIV感染者104.5萬例[1]。回顧我國艾滋病防治工作，首先在治療方面取得了顯著的成績，當前我國艾滋病的治療覆蓋率高、成功率高。“治療即預防”（TasP），控制HIV感染者的病毒載量可大幅降低他人的感染風險。第二，分析每年我國新發HIV感染者的流行病學特點，隨著有效阻斷母嬰傳播和血液傳播途徑，當前我國HIV的主要傳播途徑為性傳播，佔比在95%以上，其中異性傳播大於70%[1]。從發病年齡來看，中老年感染者逐年增多，而青年男性男男性行為（MSM）導致的HIV感染者也在不斷增加。我國HIV的傳播影響因素複雜，防治任務艱鉅。
從事艾滋病防治工作30餘年，見證了我國艾滋病防治事業取得的成就的同時，我們也應該認識到，我國HIV預防工作亟待加強，每每在門診接診新發HIV感染者都讓我痛心！他們中有青年才俊、有花季少女…如果開展了有效預防，這樣的悲劇本可以避免。
預防優於治療：PrEP已成為阻斷HIV傳播的關鍵措施之一
張教授強調，一定要更新觀念，雖然現在有好的艾滋病治療方法，但是預防優於治療，不要心存僥倖，不要等待，預防是關鍵！
艾滋病的預防策略主要分為兩類，一類是行為干預措施，包括伴侶教育、針具交換、推廣安全套使用等。另一類是生物醫學干預措施，包括包皮環切、性病治療、母嬰阻斷、暴露前預防（pre-exposure prophylaxis，PrEP）、暴露後預防（Post-exposure Prophylaxis，PEP）和TasP。PrEP是透過服用抗病毒藥物來預防HIV感染的一種新型有效的生物學預防方法，適用於HIV-1陰性的高暴露風險人群，在發生高危行為前就開始服藥，進行事前預防。堅持正確使用PrEP，預防HIV感染的有效性高達99%[2]。其機制簡單來說，PrEP可透過維持高暴露風險人群體內的抗病毒藥物水平發揮預防HIV感染的作用。全球已有多項臨床試驗研究結果顯示[3]，在HIV高暴露風險人群中開展PrEP，可在公共衛生層面有效遏制HIV的傳播。世界衛生組織（WHO）於2015年釋出指南，建議在HIV發病率超過3/100人年的地區提供PrEP有成本效益，在發病率低的地方也可能同樣適用[4]。
當前，PrEP已成為歐美等國家阻斷HIV傳播的關鍵措施之一。從概念的提出到寫入指南，PrEP一路走來，無論是臨床試驗還是真實世界研究，均證實了其有效性和安全性。PrEP藥物選擇方面，國內外權威指南一致推薦，恩曲他濱替諾福韋（FTC/TDF）作為PrEP首選用藥。根據中國藥品監督管理局(NMPA)審評資訊，批准原研恩曲他濱替諾福韋片（舒發泰）用於暴露前預防，這也是截至目前我國唯一獲批PrEP適應症的藥物。這一里程碑事件拉開了我國PrEP工作的序幕。政策的推出、藥物的可及，讓領域內醫務工作者迫切感受到開展規範有效的PrEP工作已成為亟待解決的重點問題。
為此，2020年11月，由中國工程院院士、中國醫學大學附屬第一醫院尚紅院士牽頭，帶領領域內專家學者共同編寫的《中國HIV暴露前預防用藥專家共識》重磅釋出[5]，為我國PrEP的實施提供了指導意見。共識主要從評估、檢測、用藥和隨訪四方面系統闡述了規範的PrEP。需要強調的是，首先，只有明確為HIV陰性且處於高暴露風險人群才適合使用PrEP。第二，FTC/TDF的服藥方案主要包括每日服藥和按需服藥（2-1-1方案，但僅針對男男性行為者（MSM，在預期性行為發生前2~24小時口服2片，在性行為後，距第一次服藥24小時和48小時分別服用1片）兩種方案。第三，加強規律隨訪和服藥的依從性。PrEP的推出曾讓部分人質疑其是否會增加其他性傳播疾病的感染風險，事實上已有研究顯示，PrEP並不會增加這一風險，甚至可能因為定期隨訪，及時發現並治療相關疾病，獲得了補償性好處。
22.4%的知曉率：中國PrEP工作尚處於起步階段
在提到我國目前PrEP工作開展現狀時，張教授談到，很大一部分PrEP工作應延伸到醫院外，希望透過專業的媒體、可靠的社群組織，普及PrEP理念，提高PrEP用藥的可及性。
為了解我國MSM人群對PrEP的服藥意願並分析相關影響因素，2017年，我們開展了一項網路調查[6]。研究共納入來自我國33個省市、4581例自我報告為MSM的人群。結果顯示，PrEP的知曉率僅為22.4%（1028/4581），知曉情況更傾向於發生在26-40歲、較高文化水平、更好的經濟收入、自我認同為同性戀者、曾經做過HIV檢測者的調查物件中；而HIV高風險行為、民族、流動性以及婚姻狀況與PrEP知曉程度不相關。
PrEP的服藥意願方面，26%的人群表示一定使用，49.60%和24.40%的人群表示可能會使用和不使用。具有PrEP知曉的MSM更有意願服藥，具有PrEP知曉的MSM更願意從醫療機構獲取藥物，具有PrEP知曉的人更不容易質疑PrEP的有效性或者擔心PrEP的可及性，經濟負擔是具有PrEP知曉MSM對於服藥最主要的擔心。
這項首個評估PrEP治療意願及其影響因素的全國性網際網路調查揭示了我國MSM人群對PrEP認知的現狀。首先，研究顯示我國MSM人群具有普遍的高危性行為，包括無保護性性行為和較低的HIV及其他性病檢測比例。
第二，我國MSM人群PrEP知曉率低、接受率低，這意味著真正服藥的MSM人群更少。第三，相較於青年MSM，40歲以上MSM人群服用PrEP的意願更高，分析原因，青年人群可能面臨更長的治療時間，因此他們對不良反應等更為敏感。第四，經濟負擔和藥物可及性是願意接受PrEP的MSM人群關注的重點問題。
因此，未來我國PrEP工作的開展需從社群組織、專業媒體、醫務人員三方面著力，社群組織是橋樑，專業媒體是媒介，醫務人員是哨兵，多維度全方位加強高暴露風險人群的PrEP科普教育工作，推廣規範的PrEP。今年9月，由我和王輝教授主編的《艾滋病病毒暴露前預防社群組織指導手冊》正式出版，該手冊兼顧專業與通俗、理論與實踐，透過圖文並茂、一問一答、案例分析、情境模擬等形式全面闡述了社群組織開展PrEP工作的核心問題。期待在大家的共同努力下，搭建公共健康平臺，共同推動我國艾滋病防治工作的規範開展。
內容口述：首都醫科大學附屬北京地壇醫院張福傑教授
預艾大咖談專欄介紹
12月1日是世界艾滋病日，2021年是全球報告首例艾滋病40週年，我國報告發現艾滋病的36週年。為了更好地宣傳HIV預防，規範化HIV防治，中國性病艾滋病防治協會藥物預防與阻斷專委會聯合《中國醫學論壇報》共同策劃“預艾大咖談”欄目，特邀數位艾滋病防治領域大咖共話艾滋病防治最近進展。攜手同心，預艾同行，期望我國各級艾滋病的防、診、治工作越來越完善！
編輯整理丨中國醫學論壇報 可頌
參考文獻：
1.https://news.cctv.com/2020/12/01/ARTI6S5jWUXIIirhNklF5I2c201201.shtml
2.CDC. https://www.cdc.gov/hiv/risk/estimates/preventionstrategies.html, Accessed August 12, 2021.
3.Molina JM, et al. The New England journal of medicine, 2015,373(23):2237-2246
4.WHO. https://apps.who.int/iris/bitstream/hand le/10665/186275/9789241509565_ eng. pdf.?sequence=1
5.徐俊傑, 等. 中國HIV暴露前預防用藥專家共識[J]. 中國艾滋病性病 2020;26(11):1265-1271
6.Han J et al. Journal of the International AIDS Society 2019, 22:e25242
8、HIV暴露前預防有效性高達100%？來自中國真實世界研究
