21世紀經濟報道記者 季媛媛 上海報道 近日，國家衛生健康委釋出《靜脈用藥調配中心建設與管理指南（試行）》（以下簡稱《指南》），靜配中心應由藥學部門統一管理，醫療機構藥事管理與藥物治療學委員會負責組織對其進行監督和檢查。
《指南》明確，靜配中心配備數量適宜、結構合理的藥學專業技術人員和工勤人員，一般可按照每人每日平均調配70～90袋（瓶）成品輸液的工作量配備藥學專業技術人員。負責人應由具有藥學專業本科及以上學歷、藥學專業中級及以上專業技術職務任職資格，具有藥品調劑工作經驗和管理能力的藥師擔任。
同時，負責用藥醫囑稽核的人員應當具有藥學專業本科及以上學歷、藥師及以上專業技術職務任職資格，具有3年及以上門急診或病區處方調劑工作經驗。負責擺藥貼籤核對、加藥混合調配的人員，原則上應當具有藥士及以上專業技術職務任職資格；負責成品輸液核查的人員，應當具有藥師及以上專業技術職務任職資格。此外，《指南》指出，省級衛生健康行政部門應在省級藥事管理與藥物治療學委員會下設靜脈用藥集中調配管理專業組，專業組成員應當是藥學專業技術人員。
針對該《指南》的釋出意義，上海某三甲醫院藥學部主任在接受21世紀經濟報道記者採訪時介紹，靜脈用藥調配中心（pharmacy intravenous admixture service，簡稱PIVAS）是指醫院藥學部根據醫師醫囑，由專業技術人員嚴格按照無菌操作要求，在密閉環境下對靜脈用藥進行混合調配，使其成為可供臨床直接靜脈輸注使用的成品輸液，並在集中時間內送達臨床供患者用藥。
“靜脈輸液，是臨床患者治療的重要措施之一，傳統靜脈輸液的調配工作由各病區護士自行完成，開放的環境藥物容易受到汙染。同時，職業防護差，一些細胞毒性藥物易對配置人員的身體健康造成危害。此次《指南》針對靜脈用藥調配中心的建立標準進行了專門的指導管理，可以將過去不合理醫囑率有效降低，也會使得輸液反應率同步下降。不僅如此，還可以將以前各個病區從事配藥的護士還給了病人，讓她們有充足的時間從事病人護理服務。”上述上海某三甲醫院藥學部主任說道。
PIVAS聚焦保障“針尖上的安全”
靜脈用藥調配中心（英文Pharmacy intravenous admixture service，簡寫為PIVAS，以下簡稱靜配中心）是醫療機構為患者提供靜脈用藥集中調配專業技術服務的部門。靜配中心透過靜脈用藥處方醫囑稽核干預、加藥混合調配、參與靜脈輸液使用評估等藥學服務，為臨床提供優質可直接靜脈輸注的成品輸液。
在一家醫院，想要建立一個標準的靜脈用藥調配中心，需要嚴格按照靜脈輸液配置的相關要求設計構造，調配間為萬級潔淨、區域性百級，功能區域包括審方列印區、擺藥準備區、抗生素及危害藥物調配間、普通藥物及TPN藥物調配間、成品核對區、耗材準備區及更衣區等。而這主要也是出於對患者的安全用藥標準進行配置。
大連醫科大學附屬第一醫院主管藥師沈玉婕介紹，靜脈用藥作用快而直接，是臨床非常重要的治療途徑之一，常用於危急重症患者。靜脈用藥雖然能夠迅速發揮療效，但仍存在較大危險，而且不良反應發生率較高。據統計，所有藥品不良反應/事件中，靜脈注射給藥佔53.5%，其他途徑注射給藥僅佔2.7%。這是由於靜脈用藥時，機體缺少消化道及其他防禦系統的屏障作用，以及靜脈用的藥品可能存在內毒素、pH、滲透壓、微粒等誘發因素，使其不良反應的發生率大大增加。
通常，靜脈用藥常見的不良反應包括過敏反應、發熱反應、靜脈炎、急性肺水腫、空氣栓塞、血管迷走性暈厥、胃腸道反應、疼痛等。“人們常說：能口服就不打針，能打針就不輸液。這需要具體情況具體分析。如果是危急重症患者，靜脈用藥能夠快速發揮療效，挽救患者生命。但是對於非危急重症患者，能口服的給藥方式來進行治療，還是首選非靜脈給藥途徑。有些藥品，同種藥品有不同的劑型，不同的給藥途徑，那麼口服、肌內、皮下給藥的安全性均大於靜脈用藥。因此，我們要關注靜脈用藥的不良反應，更要選擇適宜的給藥途徑。” 沈玉婕說道。
如此也使得靜脈用藥管理變得至關重要。實際上，引入靜脈藥物集中調配，既可以保證靜脈注射藥物的無菌性，防止微粒汙染，也減輕了護士的工作量。此前，據某基層醫院內科護士對21世紀經濟報道記者介紹，以輸液為例，一個夜班至少需要負責新入患者2個、一級護理患者30個，病危患者5個，發燒患者至少20個，其中，每6小時輸液的患者至少20個，而一晚上需要輸液的患者基本需要完成50個。
之所以會如此，主要由於中國是國際上罕見的輸液大國，人們常常採用靜脈輸液的手段來治療微不足道的病痛。2016年，中國藥科大學和南加州大學曾聯合發表的一項研究，估計了中國每年對注射用生理鹽水的需求量。按照醫療需求量來預測，本應該一年消耗8392萬美元的注射用鹽水，但實際上的消耗量卻可能達到了7.49億美元。
“通常，我們需要連上16小時的夜班，除此之外，我們還要兼顧第二天的患者用藥治療配製。要知道，一個科室輸液患者通常是50人，每人2瓶，就要配製100瓶之多，如此也加大了日常的工作量。”上述護士說道。
靜脈用藥配置會加大護士的工作量，儘管如此，靜脈配置的人手還是不足，而一旦人力緊張，也會造成科室護理管理存在安全隱患。據相關報道，美國某醫院的靜配中心人員因工作量超負荷，曾誤將 10% 氯化鉀注射液當做肝素衝配到葡萄糖溶液中，造成 3 個嬰兒死亡的嚴重醫療事故。
不過，此次《指南》明確了靜配中心由醫院藥學部統一管理以及在醫療機構的功能定位，對人員的配準標準進行了強調，並規定藥師是用藥醫囑稽核的第一責任人，從一定意義上有利於緩解人員緊缺的問題，提升了患者的用藥安全性。
標準建立前尚需解決痛點難題
儘管利好不斷，但從醫院及現有藥師配置情況來看，想要達到《指南》的要求，還需面臨諸多挑戰，例如，如何配置專業、齊備的藥師就成為一大難題。
特別是，隨著中國老齡化社會的加快到來，廣大人民群眾對健康生活的追求不斷升級，近10年來我國醫療衛生系統中的門診、住院出院人次不斷翻倍，醫生和護士等隊伍快速增長，普通患者對合理用藥的需求不斷增長。但相比之下，藥師隊伍的培養進步卻並不顯著，每個患者享受藥師提供的服務時間減少，患者的獲得感沒有有效提升。
為此，《指南》提出，醫療機構應當加強靜配中心的建設和管理，培養藥學專業技術人員，落實技術操作規範，確保成品輸液質量，不斷提高合理用藥水平，保障用藥安全和醫療質量。具體舉措包括：靜配中心負責人應當由具有藥學專業本科及以上學歷、藥學專業中級及以上專業技術職務任職資格、具有藥品調劑工作經驗和管理能力的藥師擔任；負責用藥醫囑稽核的人員應當具有藥學專業本科及以上學歷、藥師及以上專業技術職務任職資格、具有3年及以上門急診或病區處方調劑工作經驗，接受過處方稽核相關崗位的專業知識培訓並考核合格；負責擺藥貼籤核對、加藥混合調配的人員，原則上應當具有藥士及以上專業技術職務任職資格；負責成品輸液核查的人員，應當具有藥師及以上專業技術職務任職資格，不得由非藥學專業技術人員從事此項工作等。
實際上，從2019年開始上海市藥學會就在藥學服務體系建設和藥師能力提升方面進行了全上海藥師診斷能力考核。據上海市藥學會秘書長張曉敏此前在第38屆中國醫藥工業資訊年會上介紹，上海現有藥師大約15000人，分佈在各級醫療機構，但是審方主要針對二三級醫院，全上海2019-2020這一年裡，總共考核成績合格的有2600名審方藥師，持證上崗。
“所有處方藥一定要我們審方藥師稽核以後才有效。儘管有前置處方稽核軟體，可以抵擋大概90%左右的錯誤資訊，但是還有一部分的資訊需要審方藥師把它提出來，每提出一個問題直接把它歸置到處方稽核軟體中，保證下一次不再出現。”張曉敏稱，從這樣的角度來講，近兩年，上海的藥品管理以及調劑能力有了很大一部分的提升。另外，2019年，上海市藥學會聯合醫學會、醫院學會聯合出版了《上海市藥品零售企業藥學服務規範(試行)》，構建了門診、住院、靜脈配置、處方稽核四個標準，一定程度上推動了處方上合理用藥問題得到解決。
在談及藥學服務的發展方向時，解放軍總醫院醫學保障部藥品保障中心主任也在第38屆中國醫藥工業資訊年會上表示，未來十年藥師的定位需從這五點著手：
一是，親自參加藥物方案的治療，執行藥物的治療方案並且全程監護藥物治療結果；
二是，守護患者用藥安全，包括精準用藥、個體化給藥、參與治療方案怎麼制定、全過程監護用藥，從而達到降低風險提高藥物療效的目的；
三是，協助醫保實施藥物經濟學管理，拒絕不合理的處方管理
四是，參與藥品調劑、居家用藥指導以及居家用藥監護服務；
五是，將網際網路有機融合於藥學服務，例如，進行解藥、諮詢、監護、雲管理等服務。
“傳統的藥品調劑工作是以物質保障為基礎，被動型發藥，全手工勞作方式。隨著醫改形勢的推進，藥學的不斷髮展以及資訊科技提供的高效手段，需建立全方位一體化藥品保障和藥學服務新模式，即建立了以經濟高效為目標的藥品物流模式，創新管理，壓低成本，提升效益，實現了全程智慧化、精細化保障和精準化服務。”孫豔稱。
（作者：季媛媛 編輯：朱萍）
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