晚十一點，值班。
電話突然響起，電話那頭是一初中同學急促的聲音，他說他老婆突然肚子痛，很痛很痛那種，怎麼辦。
我大概問了一下，是哪個位置痛，什麼時候開始痛，老同學說大概是十點半開始痛，在右下腹痛，剛開始只是有點痛，現在越來越痛了。
我心裡估摸，右下腹痛，應該就是闌尾炎、輸尿管結石引起的，因為在夜班急腹症中，這兩種病貢獻了至少80%的急診門診病例，當然也不排除婦科方面的問題，如黃體破裂、宮外孕破裂等，這些病例也是時不時碰到。
我叫老同學馬上到醫院來，直接來急診科，需要檢查才能作出診斷，電話裡診斷不出什麼病的。
老同學住在市區內，他自已開著車，15分鐘就趕到醫院了。
我趁著沒有急診病人，就到醫院停車場去接他。我看到他老婆，疼的痛苦萬分，嘴裡就一直喊著“好痛、好痛”全身衣服都被汗水溼透了，臉色蒼白，路也走不了了，連說話聲音己軟弱無力。
看著有點像腎絞痛的樣子，這種情景我見過太多了。為了趕時間，我沒有去急診科拉車，直接讓老同學揹著趕往急診科。
接診的是周醫師，一個在急診科有20年工齡的副主任級醫師。
周醫師看到病人，就先簡單的問一句是什麼情況，得知是腹痛後，他馬上給護士下了口頭醫囑，先給病人掛一瓶鹽水，吸氧。這是急診科貫例了，對於症狀嚴重的，先開通靜脈通道，同時輸液補充血容量，萬一需要搶救時，可以搶在第一時間用藥，因為有些病人休克後找血管打上針都要搞半天，錯失最佳搶救時機。
周醫生開始一邊詢問病史，一邊體格檢查。
最先疼痛位置在哪裡？周醫生問道。
一開始到現在就是在這裡痛。病人指著右下腹。
周醫生用手觸診腹部，從上腹部到下腹部。上腹部及左下腹，患者並沒有明顯的壓痛點，到右下腹時，患者感覺明顯的疼痛，但並沒有明顯的反跳痛，全腹也比較柔軟，沒有胃腸穿孔造成那種特異性的板狀腹。
腹部觸診過後，周醫生心裡其實是亂成一團麻的。因為根據目前所表現的症狀與體徵，跟他思維裡的病種都沒有明顯對得上號。
右下腹痛，首先想到的肯定是闌尾炎，闌尾炎疼痛的特點是轉移性右下腹痛，就是一般發病初期是上腹部病，過了一段時間後才轉移到並固定在右下腹痛。患者一開始就表現為右下腹痛，有些不典型闌尾炎也可以一開始就表現為右下腹痛的，這個說得過去，但有一點是不支援這個診斷的，就是症狀與體徵不匹配，患者的疼痛太劇烈了，一般闌尾炎的疼痛是達不到這種程度的，除非闌尾炎化膿穿孔，造成嚴重腹膜炎，但是體檢時患者腹部柔軟，無板狀腹，壓痛點也沒有反跳痛，並不支援腹膜炎。
從患者疼痛的程度看，更象是輸尿管結石造成的腎絞痛，因為有些腎絞痛可以把人給痛昏過去。但是輸尿管結石腹部的壓痛點似乎又不該那麼明顯。
婦科方面，黃體破裂、宮外孕破裂，卵巢囊腫扭轉也可以引起下腹部劇烈疼痛的，這個需做檢查才好鑑別。
周醫生又補問了患者例假情況，得到的回答是月經剛乾淨兩天，月經量跟往月差不多。
周醫生腦裡快速閃過一個個病名。
胃、十二指腸穿孔，消化液下流，也可以引起下腹部劇烈疼痛。
膽囊化膿性炎症致膽囊穿孔，膽囊液下流引起下腹部疼痛。
但是腹部最基本體徵:反跳痛，沒有。上腹部原發病灶症狀也不明顯。
肝腫瘤破裂、壞死型胰腺炎、心肌梗塞、絞窄性疝、主動脈夾層、腸套疊也基本被一一排除。
周醫生突然想起十年前曾接診過一個病人，是腸繫膜動脈栓塞致區域性腸管壞死，倒跟病人的症狀體徵有幾分相似。
還有腸腫瘤所致的腸梗阻、腸粘連性腸梗阻、腸扭轉致缺血性腸壞死，也跟眼前的症狀體徵很相似，雖然腸扭轉大多數發生在老年人身上，但不能完全排除這種可能性。
周醫生把可能的病名都想了一遍，心底裡還是沒有把握，不管如何，必須要做檢查了。
周醫生跟老同學講了他大概的想法。老同學表示需要做什麼檢查就做什麼檢查，全聽醫生的，不用考慮費用問題。
周醫生開出醫囑:腹部、泌尿、婦科、腹腔、闌尾彩超，心電圖、腹部CT，血常規、血澱粉酶。
迅速先拉床到彩超室，由於病情特殊，周醫生可能心裡沒什麼底，就跟著到B超室，我按順序檢查。
肝臟沒有腫瘤，排除腫瘤破壞出血。
膽囊充盈良好，膽壁不厚，排除化膿性膽囊炎穿孔可能。
胰腺大小形態正常，回聲均勻，不支援胰腺炎。
雙腎未探及結石，雙腎無積水，雙側輸尿管未見擴張，其本可以排除輸尿管結石可能，雖然有些輸尿管結石輸尿管不擴張，腎也不積水，但很少見，暫時不考慮這個可能性了。
子宮不大，內膜不厚，僅5mm。不支援懷孕，因為就算宮外孕，子宮也會稍增大，內膜也會增厚至10mm以上。
雙側卵巢顯示清楚，血流正常，盆腔無積液，卵巢無囊性結構，進一步可排除宮外孕，也可以排除黃體破裂，卵巢扭轉了。
右下腹闌尾區掃查，未見明顯低迴聲結構或混合性包塊，闌尾炎也能基本排除。只能說基本排除，因為少數人後位闌尾及異位闌尾，B超也是查不出來的。
只剩下腹腔沒有檢查了，由於腹腔受腸氣干擾，就算有什麼問題，也很難觀察到，這是B超的一個盲區。
其實我、包括周醫生心裡都己經發毛了，檢查都快完了，還沒發現陽性體徵。醫生最怕診斷不明朗，如果診斷明確，再菜的醫生都懂得處理，再不濟翻著醫書對著幹都可以基本能解決問題。
我對著腹腔從上到下，從左到右慢慢掃查:沒有腹腔積液，沒發現腸腔包塊。
正無計可施的時候，我突然發現右下腹有部分腸管稍擴張，內為液性暗區。
這真是發現問題了，雖然不像典型腸梗阻那樣全腸擴張得那麼明顯，但也算是一種陽性體徵了。
腸擴張B超圖
我跟旁邊的周醫生交流，目前一連串的檢查，也只有這個可能跟病情有點瓜葛，但是很不典型，僅僅是腸管輕微擴張。引起腸腔擴張積液的，肯定是腸腔某處出現梗阻了，至於是腫瘤引起的還是腸扭轉引起的還是其它原因引起的，B超沒辦法做出辨別。
只能馬上轉戰CT室，看看CT能有什麼發現。
但CT結果出來，也僅是提示腸腔擴張積液，考慮腸扭轉可能。跟B超結果差不多，沒有能提供新的有價值的診斷。
腸擴張腹部CT圖
但無論如何，病因己聚焦在腸梗阻這一塊了，現在只是尋找引起梗阻的原因了。
回到急診科後，由於病人腹痛太厲害了，周醫生開了一支曲馬多針給予肌注，疼痛稍有緩解，也只是稍稍緩解而已，疼痛還是很劇烈。
這邊周醫生己聯絡普外科的值班醫生下來會診，普外科今晚是方醫生值班，也是一個有十幾年工作經驗的老醫生。
方醫生快速檢查身體後，再看了各種檢查結果，提出意見:從患者的症狀及檢查結果看，目前主要還是考慮為腸梗阻，而且可能腸管己出現缺血壞死，才能出現這麼持續性劇烈的疼痛。只是引起梗阻原因未能確定。外科醫生其實很怕腹痛的病人，有些病因很複雜，你一刀下去，有時都找不到原因，又挨關腹收工，無功而返。事不宜遲，馬上轉上外科，隨時要剖腹探查。
上到外科後，馬上插胃管給予胃腸減壓，又打瞭解痙藥、止痛藥，病人疼痛還是不能緩解。
在是不是立刻手術還是先觀察一陣子，方醫生也拿不定主意，他打電話向科主任彙報病情。
科室黃主任不到10分鐘就趕到，在做了詳細體檢及審完全部報告後提出:病人持續性劇烈腹痛，可能己有腸管缺血壞死，這種情況很緊急，一旦壞死的腸管破裂穿孔，腸內容物漏出腹腔，極其容易造成大面積腹腔感染，而造成感覺性休克，到那時處理起來將變得非常棘手，病人隨時會沒命。
而且病人出現四肢厥冷，表情淡漠，血壓下降(血壓己降至90/60mmHg)等休克症狀，再發展下去就更危險了。
所以必須馬上手術:剖腹探查
至於是腸扭轉還是粘連性腸梗阻(黃主任查體時發現剖腹產瘢痕，不排除這種可能性)，一刀下去就明瞭了。
有了主任拍板，後面就通暢了。
下手術通知單、家屬簽名，護士備皮。。。，凌晨零點40分左右，手術室下來接人。
黃主任親自操刀，二線值班醫生李醫生做助手。
手術很順利，兩小時解決戰鬥。
術後第一時間我跟黃主任瞭解術中情況，病因真讓你意想不到。
原來是剖腹產後在子宮右外側形成一個半環形粘連帶，然後有一段結腸被擠進去，造成絞窄性腸梗阻。壞死的腸管約有15cm。絞窄性腸梗阻發展非要迅猛，病人從晚10點半發病，到開始手術也就兩小時，整個被夾住的腸管己經壞死發黑，腸管積液擴張，腸壁己經變得異常薄，看起來象個透明的氣球一樣，隨時會發生破裂，一旦破裂，不可避免的造成感染性休克。幸虧你同學及時送過來，如果再拖延1一2個小時，後果不堪設想，隨時有生命危險。
術後10天，病人順利康復出院。
題外話
我這老同學結婚早，小兒子今年18歲，讀高三了，不想18年前的剖宮產術造成的粘連帶，卻在今天釀出大問題。
就發病誘因我曾詢問老同學，原來在發病前幾天，他老婆為了減肥，也不知道從哪裡學來的招數，每天都拼命揉搓肚子，想必是把腸子給擠到粘連帶裡了。
看來凡事必有因。
