作者:陳林娜 | 稽核:王貝貝 | 編輯:陳林娜
背景介紹
術中低血壓是麻醉期間常見的併發症，與心肌損傷、急性腎損傷、中風和死亡息息相關。老年患者在圍術期更容易出現血流動力學波動和器官功能障礙。儘管血壓只是血流動力學的一個簡單測量指標，但它反應了器官是否處於低灌注、缺血甚至器官功能障礙狀態。
避免圍術期低血壓是否會降低導致器官功能障礙發生率這一問題雖然還存在爭議，但是最新證據仍建議要嚴格控制圍術期的血壓。那麼，在不進行常規血壓干預的情況下，麻醉醫生可以接受的血壓最低值是多少呢？
研究方法
本研究將老年患者發生術中低血壓定義為平均動脈壓（MAP）＜65mmHg，收縮壓（SBP）降低幅度＞基線值的20%或收縮壓＜100mmHg。術中血壓最低值是指麻醉記錄單上最低收縮壓及相應的舒張壓。
將≥65歲老年患者納入研究，排除單純鎮靜治療、體外迴圈、電休克治療、冠狀動脈血管成形術或者未記錄血壓的患者。
麻醉醫生術前要根據患者情況評估其術中低血壓的預期治療閾值。術中資料（包括血壓）透過紙質或者電子麻醉記錄單進行收集。記錄兩個獨立的基線血壓：術前血壓和誘導前血壓。記錄血管升壓藥的使用次數、時間及其相關的血壓。從麻醉記錄單中記錄併發症的發生情況。
研究結果
4057例（85.9%）患者採用無創血壓監測，667例（14.1%）採用有創的動脈穿刺置管監測血壓。與手寫記錄單相比，電子麻醉記錄單上獲得的收縮壓最低值（平均差-9.5 mmHg，p<0.001）和MAP（平均差 -4.3 mmHg,p<0.001）偏低。
圖1表明發生低血壓的患者比例因低血壓定義不同而不同。最低血壓值常發生在麻醉後的30min內（64.6%）。
圖1不同低血壓閾值定義下發生術中低血壓的患者比例。Y軸表示發生低血壓患者的比例，x軸表示不同的低血壓閾值。（a）絕對平均動脈壓；（b） 絕對收縮壓；（c） 平均動脈壓相對於誘導前血壓的變化；（d）收縮壓相對於誘導前血壓的變化。持續時間<10分鐘（-）、10-20分鐘（--）和>20分鐘（﹎）。
表2描述了最低點血壓的持續時間。無論是與誘導前（56.0%）相比還是與術前血壓（64.9%）相比，在大多數患者中其持續時間都小於10min。
表2最低點血壓（BP）的持續時間，由收縮壓降低的相對值來表示
表3記錄了血壓下降幅度20%和40%的不同持續時間患者所佔的比例。與誘導前血壓相比，血壓下降幅度＞20%超過30min的患者有2728名（57.9%），共有2130（45.2%）名患者血壓降低幅度＞40%，其中持續時間＞30min的有620名（13.2%）。
表3 以誘導前SBP為標準血壓下降幅度20%和40%的不同持續時間患者所佔的比例
在處理術中低血壓時，4274（90.7%）名麻醉醫生選擇單次靜注升壓藥。給予升壓藥的平均SBP為（92.0±17.2）mmHg，MAP為（64.2±11.6）mmHg。持續靜注升壓藥的有439（9.3%）例。間羥胺（278，63.3%）是最常用的升壓藥，其次是去氧腎上腺素（87,19.8%）和去甲腎上腺素（58，13.2%）。
345名患者發生了腎損傷、心肌損傷、中風或死亡。在術前和術後都測量肌酐值的患者中，1412名（56.2%）例術後肌酐值高於術前值10%。有211例（8.4%）患者發生急性腎損傷（KDIGO標準），其中（KDIGO 1期110例（4.4%）；2期41例（1.6%）；3期60例（2.4%）。
術後7天內112（2.4%）例患者檢測到了心肌酶升高，其中70例高於正常值上限；47（0.99%）名患者進行了腦成像檢查，其中有1人發生了中風。共有63（1.3%）例患者在術後30天內死於醫院，死亡時間的中位數為術後11天（IQR 4.0-19.5[0-30.0]）。
在單變數分析中，由表4可見，MAP＜65mmHg與這些結果之間沒有相關性，SBP降低幅度＞20%的累計時間與死亡（OR 0.68,0.95CI 0.46-0.94,P = 0.04）和肌酐升高（OR 1.16, 95%CI 1.09-1.23 P ＜ 0.001）之間存在相關性。
表4不同血壓變數與預後之間的關係
圖2顯示了SBP和MAP的絕對和相對閾值，並比較了臨床實踐中的治療閾值與術前預期閾值之間的關係。結果發現臨床實踐中的治療閾值與預期閾值的絕對SBP和MAP分佈相似，預期和臨床實踐中絕對SBP閾值中位數均為90-95mmHg，預期絕對MAP閾值中位數為60（55-65[30-90]）mmHg，臨床實踐中絕對MAP閾值中位數為63（57-70[27-142]）mmHg。
圖2 麻醉醫生給予升壓藥治療的血壓閾值及其預期治療閾值。Y軸表示患者比例，x軸表示（a）絕對平均動脈壓；（b） 絕對收縮壓；（c） 平均動脈壓相對於術前血壓的相對變化；（d）收縮壓相對於術前血壓的變化
討 論
≥65歲的老年患者特別容易發生術中低血壓，長時間處於低血壓狀態者也很普遍。預期閾值和臨床實踐閾值表明，給予升壓藥時的血壓值低於文獻中建議的血壓閾值（平均預期治療閾值SBP<90 mmHg，MAP<65 mmHg）。
本研究中術中低血壓的發生率偏低，原因是本研究主要基於手寫麻醉記錄單（3963，83.9%），而電子麻醉記錄單（761, 16.1%）中的術中SBP和MAP最低值明顯更低。術中低血壓與AKI、心肌損傷和死亡之間的關係提醒麻醉醫生要儘量避免發生術中低血壓。
本研究也有一定的侷限性。
- 資料主要來自於手寫的麻醉記錄單，血壓測量時間間隔為5min。
- 研究僅顯示了給予升壓藥的血壓閾值，未考慮改變麻醉深度和輸液速度對血壓的影響。
- 以誘導前血壓作為基線值來評估相對血壓變化及其持續時間。患者術前往往比較焦慮，誘導前血壓普遍偏高。但本研究和其他研究也發現，術前平均MAP與誘導前MAP之間差異不大。
- 本研究雖評估了患者自身的心血管疾病，但未調整此偏倚因素，可能對結果產生一定的影響。
- 最後，該研究的主要目的不是評估術中低血壓與AKI、心肌損傷或中風之間的關係，因此並非所有患者都接受了相關檢查。
本研究中的血壓干預閾值（預期和臨床實際）均低於指南建議中的低血壓閾值。藥物干預可能降低術中低血壓的發生率，但麻醉醫生也應注意用藥風險，尤其是對缺血性心臟病患者，用藥更應謹慎。
參考文獻：A. J. Wickham, D. T. Highton, S. Clark, et al. Treatment threshold for intra-operative hypotension inclinical practice—a prospective cohort study in olderpatients in the UK[J]. Anaesthesia, 2021.
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