特發性矮小（ISS），是一類不明病因導致的矮身材的統稱，包括體質性生長和青春期延遲以及家族性身材矮小。ISS患兒出生時體重正常，生長激素分泌無異常，也沒有內分泌、營養或染色體異常疾病導致的矮小。
本文整理了ISS診療中常見的三個要點，以便參考。
要點一病史詢問及體格檢查
兒童特殊面容、畸形等病史可能提示綜合徵、遺傳等因素導致的矮小，但由於其表面與身高無關，容易被家長忽視，需要臨床詳細詢問。
ISS確診過程中，主要通過了解出生史，排除出生小於胎齡兒（SGA）、顱腦損傷導致的繼發性生長激素缺乏症（GHD）等；透過對第二性徵發育情況的檢查，排除性發育異常導致的矮小。
詢問病史還能排除全身性疾病，如慢性肝炎、腎炎、長期腹瀉等導致的矮小。另外，營養不良、運動障礙等因素導致的矮小，也可以透過詢問病史的方式排查。
圖1 慢性肝病也可能導致矮小發生
兒童的面部異常或體格發育不均衡，可能提示Turner綜合徵或其他綜合徵導致的矮小。
要點二生長激素激發試驗
生長激素激發試驗是ISS與GHD鑑別診斷的重要方式：只要有一項試驗GH峰值≥10ug/L，即可排除GHD；然而兩項試驗GH峰值＜10ug/L，也不一定能確診GHD[2]。
區分部分性GHD與ISS存在一定困難。主要原因是GH激發試驗存在一定的侷限性。根據GHD診療指南，任何一種GH藥物激發試驗都有15%的假陽性率，必須在兩項藥物激發試驗結果都＜10ug/L時方能作為診斷依據。
生長激素激發試驗不是GHD診斷的金標準。GH研究協會建議，對GHD的診斷不是簡單採用“是”或“否”，而是應基於對生長資料、病史、骨齡、是否有其他垂體激素缺乏、MRI、血IGF-1和IGF-BP3水平、遺傳學檢查和GH激發試驗結果進行綜合評估後判斷。
要點三GH治療時機
國內外指南和共識建議的治療年齡為5歲~青春期早期。診斷為ISS且＞5歲的患者無需繼續觀察等待，即便患者骨齡暫時落後，也會導致終身高受損，也應當治療。
來自國際的大樣本長期GH治療的人群資料表明，ISS患者開始治療的年齡越小，療效越好；治療時間越長，身高SDS的改善越顯著。為改善成年身高，應至少治療1年以上。
第一年GH治療期間，生長速度SDS增加＜1SDS或生長速度每年增長＜2cm，或身高SDS增加＜0.3~0.5SDS，認為治療效果差或無效。可適當增加GH劑量，治療1~2年，如生長速率仍不理想，可考慮停用GH。
一般認為，身高接近成年身高（生長速度＜2cm/y）且BA男＞16歲、女＞14歲；或治療後預計終身高已達到健康成年人範圍（＞-2SDS）為停藥指證。
總 結
ISS患者的診斷需要詳細詢問病史，在鑑別診斷過程中容易被誤診為GHD，除生長激素激發試驗外，還需要綜合各種因素評估，以便做出正確診斷。確診ISS的患者，治療起始年齡越小、治療時間越長，治療效果越好。
