導讀
自身免疫性肝炎（AIH）患者的臨床特點包括血清氨基轉移酶水平升高、高免疫球蛋白G血癥、血清自身抗體陽性，肝組織學上存在中重度介面性肝炎等。早期診斷和恰當治療可顯著改善AIH患者的生存期和生活質量，減輕社會醫療負擔。《自身免疫性肝炎診斷和治療共識（2015）》在規範我國AIH的診斷和治療方面發揮了積極作用。在此基礎上，2021年底中華醫學會肝病分會組織有關專家結合最新進展制定本部指南，旨在進一步提高我國AIH診治水平。
一、診斷與鑑別診斷
國際自身免疫性肝炎小組（IAIHG）於1993制定了AIH描述性診斷標準和診斷積分系統，並於1999年進行了修訂（表1）。1999年更新的積分系統根據患者是否已接受糖皮質激素治療分為治療前和治療後評分。
表1 AIH綜合診斷積分系統（1999年）
ALP，血清鹼性磷酸酶；AST，天冬氨酸轉氨酶；ALT，丙氨酸轉氨酶；ANA，抗核抗體；ASMA，抗平滑肌抗體；LKM‑1，肝腎微粒體抗體‑1型；SLA，可溶性肝抗原抗體；LC‑1，肝細胞溶質抗原‑1型
2008年IAIHG提出了AIH簡化診斷積分系統（表2）。簡化診斷積分系統分為自身抗體、血清IgG水平、肝組織學改變和排除病毒性肝炎等4個部分。
表2 IAIHG的AIH簡化診斷標準
推薦意見：
1. 對於擬診AIH的患者，應檢測自身抗體如ANA、ASMA、抗SLA/LP、抗LKM‑1和抗LC‑1等，並常規檢測血清免疫球蛋白IgG和/或γ‑球蛋白水平。（B1）
2. 應對無禁忌證的擬診AIH患者行肝組織學檢查（可經皮或經頸靜脈）。介面性肝炎、淋巴‑漿細胞浸潤、肝細胞玫瑰花環樣改變和淋巴細胞穿入現象等支援AIH診斷。（B1）
3. 應結合血清氨基轉移酶升高、血清自身抗體陽性和IgG升高及特徵性肝組織學改變並排除其他病因後，進行AIH綜合診斷。（A1）
4. AIH簡化積分系統可用於我國AIH患者的診斷，AIH綜合評分系統可用於非典型、複雜病例的診斷，或用於臨床研究。（B1）
二、治療
推薦意見：
5. 血清氨基轉移酶和IgG水平升高和/或肝組織學炎症活動的AIH患者應啟動潑尼松（龍）聯合硫唑嘌呤治療方案或潑尼松（龍）單藥治療方案。（A1）
6. 潑尼松（龍）初始劑量為0.5~1.0 mg·kg-1· d-1（通常30~40 mg/d），並逐漸減量以誘導生化緩解。聯合治療時可在潑尼松（龍）基礎上再加用硫唑嘌呤1 mg·kg-1·d-1（通常50 mg/d）。建議有條件時在加用硫唑嘌呤前監測巰基嘌呤甲基轉移酶（TPMT）和Nudix水解酶15（NUDT15）基因型。（B1）
7. 在脆性糖尿病、高血壓病、嚴重骨質疏鬆等不能耐受潑尼松龍的非肝硬化患者可考慮使用布地奈德。對硫唑嘌呤不耐受或無應答的AIH患者，建議換用二線免疫抑制劑如嗎替麥考酚酯（常用劑量為500~1000 mg/d）或他克莫司等。（B1）
8. AIH治療目標是獲得並維持生化緩解（血清氨基轉移酶和IgG水平復常）和肝組織學緩解[Ishak系統肝炎活動度（HAI）評分<4分或Scheuer分級系統G≤1]，以防止疾病進展。推薦維持免疫抑制治療療程在3年或獲得生化緩解後2年以上。（B1）
9. 建議在停藥前再次進行肝組織學檢查，獲得肝組織學緩解者方可考慮停藥。對於治療過程中反跳或停藥後復發者，可採用聯合治療方案進行治療。（C1）
10. AIH相關肝硬化早期失代償期患者（無肝性腦病、頑固性腹水或細菌性腹膜炎等）可謹慎使用小劑量糖皮質激素（起始劑量為15~20 mg/d）口服，疾病好轉後應快速減量至維持量（一般劑量為5.0~7.5 mg/d），須嚴密監測感染的發生。（B1）
11. 肝硬化失代償期AIH患者如出現肝硬化併發症無法改善或出現慢加急肝功能衰竭時建議進行肝移植術。肝移植術後仍需注意AIH復發問題。（B1）
12. 建議所有接受糖皮質激素治療的AIH患者在基線時和每年進行骨密度檢測，並適當補充維生素D和鈣劑，骨質疏鬆嚴重者可使用雙膦酸鹽類藥物治療。（B1）
三、AIH特殊型別的處理
（一）急性重症AIH和急性肝衰竭
推薦意見：
13. 急性重症AIH患者儘早使用甲潑尼松（龍）（40~60 mg/d）試驗性治療，糖皮質激素治療1~2周內實驗室檢查無改善或臨床症狀惡化者，建議進行肝移植評估。AIH相關急性肝衰竭患者建議直接進行肝移植評估。（C1）
（二）藥物性自身免疫性肝損傷
推薦意見：
14. 肝組織學檢查對鑑別藥物性肝損傷和AIH具有重要作用。應立即停用可疑藥物，病情較重者可短期（3~6個月）使用潑尼松（龍）治療。若停用糖皮質激素後患者肝生化指標再次升高則支援AIH診斷，需進行標準化治療。（C1）
（三）AIH合併病毒性肝病
推薦意見：
15. 在進行免疫抑制治療前篩查患者的乙型肝炎表面抗原（HBsAg）和乙型肝炎核心抗體（抗HBc抗體）以及血清HBV DNA，以評估乙型肝炎病毒（HBV）再啟用風險以及啟動抗病毒治療的必要性。慢性乙型肝炎患者在病毒得到完全抑制後仍存在肝炎活動者需注意排除AIH可能。（C1）
（四）妊娠期AIH
推薦意見：
16. 在AIH患者妊娠過程中，可予小劑量潑尼松（龍）（5~10 mg/d）和（或）硫唑嘌呤（25~50 mg/d）維持治療，而在妊娠期間應避免使用嗎替麥考酚酯。分娩後6個月內需注意預防AIH復燃。（C1）
（五）兒童AIH
推薦意見：
17. 兒童AIH患者確診後即應啟動免疫抑制治療，推薦潑尼松（龍）1 mg·kg-1·d-1（最大劑量不超過40 mg/d）和硫唑嘌呤0.5~1.0 mg·kg-1·d-1（最大劑量不超過50 mg/d）聯合治療方案或潑尼松（龍）單藥治療方案。（C1）
四、預後
推薦意見：
18. AIH相關肝硬化患者應每6個月進行一次肝臟超聲檢查和血清甲胎蛋白水平測定，必要時行上腹部增強磁共振或增強CT檢查。（C1）
以上內容摘自：中華醫學會肝病學分會. 自身免疫性肝炎診斷和治療指南(2021)[J]. 中華內科雜誌, 2021,60(12):1038-1049.
