扶陽之法,包括溫陽法、通陽法、溫通法、溫潛法、回陽法、溫散法、溫固法。溫陽法是指溫扶陽氣的治法。人身陽氣有上中下部位之分。上焦有心肺之陽,中焦有脾胃之陽,下焦有肝腎之陽。通陽法是指使用理氣、化瘀、利水滲溼、化痰、消積、逐飲的藥物適用於本身陽氣不虛,或至少陽虛不明顯,但陽氣鬱遏較嚴重者。
溫通法是指在溫扶陽氣的同時加以宣通,使陽氣的功能更好發揮。適用於陽氣不足兼有實邪困阻氣機者。溫潛法,是指溫陽藥與潛鎮藥配合的治法。溫陽以治陽虛之本,潛鎮以治浮陽之標,藥多為金石、介類質重下墜之品,如磁石、龍骨、牡蠣龜甲等。回陽法是指回陽救逆之法。應用於急性心肌梗死、急性心力衰竭等疾病,出現心衰重症之時,生死一線之際,用回陽法以固攝陽氣,陽回則生。溫散法即溫陽法與辛散法合用,溫陽以治陽虛,辛散以解表,溫辛並行。辛散法以麻黃、細辛、桂枝、生薑等藥為代表,與附子、乾薑、肉桂等配合而成溫辛法。溫固法即溫陽法和固攝法合用。
(1)溫陽法
心陽虛證多由素體心陽虛弱,更因治療不當,發汗過多,導致心陽耗傷所成的。由於汗出過多,心陽暴虛,心臟缺乏陽氣之庇護,導致心下悸動不安等表現。仲景投以溫扶心陽法,如桂枝甘草湯、小建中湯。溫陽法是指溫扶陽氣的治法。長期元陽不足會影響氣血的生化,因此溫陽法常與補益氣血的藥物相配合。
在《傷寒論》裡,有關治療心陽虛衰的各種處方,包括治療因誤下致心胸陽氣不足之桂枝去芍藥加附子湯、治療心陰陽兩虛之炙甘草湯、治療心脾氣血陰陽不足之小建中湯、還有其它如治奔豚的桂枝加桂湯,治亡陽的桂枝去芍加蜀漆龍牡救湯等,皆用桂枝與甘草之配伍。由此可見桂枝甘草湯是溫扶心陽之基本方,也是最主要之配方。若誤用溫針等火療之法治療,未有顧及素已虛弱之心陽,導致心陽受損,神失所養,心神浮越,出現心悸徵仲,煩躁不安等症,仲景法用溫扶心陽,潛鎮安神,若誤用溫針迫汗,合巧針處受寒,導致汗出過度,誤傷心陽,針孔又被邪毒侵襲,衛陽鬱結不通,下焦寒氣乘機從下向上奔衝,出現胸悶心悸,感覺欲死之奔豚證,仲景內外兼治,以爻灸溫復衛陽以散邪結,再投以桂枝加桂湯以溫扶心陽,平衝降逆。方中重用桂枝,能溫壯君火,君火得明,則下焦之陰寒無力越軌犯上。更佐以生薑、大棗,增強桂枝甘草溫陽之功,用白芍之斂性緩和衝氣之急。
還有同樣含有桂枝甘草配伍的還有小建中湯。小建中湯由桂枝湯倍芍藥加飴糖而成。方中重用飴糖、炙甘草、大棗等甘味藥,益脾胃、安中州,脾胃得復則氣血生化有源。倍用芍藥之酸,合糖、棗、草之甘,酸甘化陰,養血和營,緩急止痛。芍藥通利血脈,和心脾之絡;桂枝、生薑溫通心脾陽氣,與甘草相合,辛甘化陽以溫養心陽。本方諸藥協同,具有建中補虛,陰陽雙補,調和營衛,緩急止痛之效。以上兩方之證各有差異,但都有心陽不足的病機,故桂枝甘草配伍溫扶心之陽氣,這是《傷寒論》溫扶心陽法的用方特色。身陽氣有上中下部位之分。上焦有心肺之陽,中焦有脾胃之陽,下焦有肝腎之陽。
其它常用方有理中丸、四逆湯、腎氣丸等。下陽為上中二陽之根,即下焦腎陽是上焦、中焦陽氣之根。人身立命全在坎中一陽。坎中一陽即腎陽,為人身陽氣之本,立命之根。毫無疑問扶陽學派溫陽的核心就是元陽,也就是腎陽。代表方四逆湯。四逆湯有很多加減變化方,借用《傷寒論》的原文,我們稱它們為四逆輩。四逆輩可應用於心臟疾病第1期。
(2)通陽法
通陽法是使陽氣宣通,適用於有形和無形之邪容易阻滯氣機,鬱遏陽氣,不通則痛。此時當選用通陽法。通陽法藥物選擇多選辛散微溫之品。鬱遏不一定都是實證,也可以是虛證。比如因為營血虧虛導致的脈道不利,當用炙甘草湯。
常見的心臟疾病,臨床表現為胸悶胸痛、甚至肩背部放射痛、心悸氣短、心下痞、納差、舌色暗、舌苔白膩或有黃濁、痰多色白、大便排出困難或便質稀溏、脈象多為具有邪實阻滯(如滑、遲、緩、澀、緊、沉、弦、結、代)或兼有正虛之脈(弱、細)等。
其病機多為(如水溼、痰飲、瘀血、氣滯、食積)等有形之邪或無形邪氣阻遏氣機,影響陽氣的執行氣化。
瓜蔞薤白半夏湯、四逆散、炙甘草湯作為通陽法的典型代表。瓜蔞薤白半夏湯中瓜蔞清熱化痰、利氣寬胸,薤白通陽散結、行氣導滯,半夏消痞散結,三藥又加白酒,增加通陽散結之力。四逆散方中取柴胡入肝膽經,升發陽氣,疏肝解鬱,透邪外出。白芍斂陰養血柔肝,與柴胡合用,以補養肝血,條達肝氣,可使柴胡升散而無耗傷陰血之弊。佐以枳實理氣解鬱,洩熱破結,與白芍相配,又能理氣和血,使氣血調和。使以甘草,調和諸藥,益脾和中。此方所治心悸屬於陽氣鬱遏,氣機不暢,或兼胸陽不足者。治療心悸時可在原方的基礎上加桂枝溫通心陽。
炙甘草湯中重用生地黃滋陰養血為君,《名醫別錄》謂地黃“補五臟內傷不足,通血脈,益氣力”。配伍炙甘草、人參、大棗益心氣,補脾氣,以資氣血生化之源;阿膠、麥冬、麻仁滋心陰,養心血,充血脈,共為臣藥。佐以桂枝、生薑辛行溫通,溫心陽,通血脈,諸厚味滋膩之品得姜、桂則滋而不膩。用法中加清酒煎服,以清酒辛熱,可溫通血脈,以行藥力,是為使藥。諸藥合用,滋而不膩,溫而不燥,使氣血充足,陰陽調和,則心動悸、脈結代,皆得其平。以上三方,或祛邪實、或理氣機、或充氣血,皆可體現仲景的通陽法。
(3)溫通法
溫通法是指在溫扶陽氣的同時加以宣通,使陽氣的功能更好發揮。適用於陽氣不足兼有實邪困阻氣機者。
陽氣的不斷運動,它能夠使機體的臟腑、經絡、氣血、關竅的很多功能得以實現。常見的心臟疾病,臨床表現為胸悶胸痛、甚至肩背部放射痛、心悸氣短、心下痞、納差、痰多色白、大便排出困難或便質稀溏、下肢水腫、四肢厥冷、口唇紫紺、舌色淡暗、舌下有瘀斑、舌體胖大、舌苔白膩或有黃濁、脈象多為(如沉、遲、緩、澀、弱、緊、沉、弦、結、代等)兼具邪實阻滯和陽氣不足之象。
其病機多為陽氣不足,且(如水溼、痰飲、瘀血、氣滯、食積)等有形之邪或無形邪氣阻遏氣機。治療時當注重溫扶陽氣,有助於溫化消散陰邪,同時針對實邪的性質,選用功效相對應的藥物,並佐以理氣。
溫通法主要分為三大類。一是溫陽藥和利水滲溼藥配合使用。利水滲溼藥將體內的水溼痰飲等陰邪從小便而去,從而通暢陽氣。陽氣的恢復,有助於氣化和輸布內體的水液。溫陽和利水兩者相輔相成。代表方如苓桂術甘湯、真武湯、五苓散等。其中苓桂術甘湯重用甘淡之茯苓為君,健脾利水,滲溼化飲,既能消除已聚之痰飲,又善平飲邪之上逆。桂枝為臣,功能溫陽化氣,平衝降逆。苓、桂相合為溫陽化氣,利水平衝之常用組合。
白朮為佐,功能健脾燥溼,苓、術相須,為健脾祛溼的常用組合,在此體現了治生痰之源以治本之意;桂、術同用,也是溫陽健脾的常用組合。炙甘草用於本方,其用有三:一可合桂枝以辛甘化陽,以襄助溫補中陽之力;二可合白朮益氣健脾,崇土以利制水;三可調和諸藥,功兼佐使之用。二是溫陽藥物和活血化瘀藥配合使用,原理同上。代表方如桂枝茯苓丸。其中桂枝溫經散寒,活血通絡;茯苓益氣養心,能利腰臍間血;丹皮、桃仁、芍藥活血化瘀,芍藥並能養血和營。以蜜為丸,取其緩消症積而不傷正。以上兩法,皆可體現仲景的溫通法。此法可以用於心臟康復第1、2、3期。
(4)溫潛法
溫潛法,是指溫陽藥與潛鎮藥配合的治法。溫陽以治陽虛之本,潛鎮以治浮陽之標,藥多為金石、介類質重下墜之品,如磁石、龍骨、牡蠣龜甲等。
此乃引龍潛海,意在引龍雷之火歸於命門。此法適用於陰火不安其位,以至虛陽上浮之症。在常見的心臟疾病康復2、3期,臨床表現為在陽虛之象的基礎上,又有虛陽上浮或虛陽上亢之象。陽虛之象如胸悶胸痛、心悸怔忡、下肢水腫、畏寒肢冷、口唇紫紺、大便稀溏。虛陽上浮(或虛陽上亢)之候包括心煩不安、面色顴紅、頭痛頭脹、眩暈耳鳴、失眠等。其在舌色淡暗、舌體胖大、舌下有瘀斑的基礎上可出現舌尖紅,脈象主要表現為陽虛之象(如沉、遲、緩、澀、弱、緊、沉、弦、結、代等),有的也會表現出寸脈大於尺脈的上實下虛之候。代表方有潛陽封髓丹、桂枝加龍骨牡蠣湯等。
潛陽封髓丹中黃柏味苦入心,稟天冬寒水之氣而入腎,甘草調和上下,又能伏火,真火伏藏,黃柏之苦和甘草之甘,苦甘能化陰,砂仁之辛合甘草之甘,辛甘能化陽,陰陽化合,交會中宮,又加黨參、龜板、懷牛膝、杜仲、澤瀉、丹參滋補腎陰則水火既濟,心腎相交。桂枝加龍骨牡蠣湯是溫潛法的代表方劑。當中桂枝甘草湯溫扶心陽,唯心陽已虛,故藥量減輕,以甘草量倍於桂枝,並由桂枝甘草湯原方的頓服方法改為日三服,目的在於用藥甘緩,以防藥過猛辛散,損害已虛之心陽。而龍牡之配合在於以澀固脫,以重潛鎮,使浮越外脫之陽得以潛降,而其性收斂又可清除因火療引致內陷攏神之火氣而除煩,龍牡合桂甘,標本同治,陰陽並濟,共達補益心陽,潛鎮安神除煩之功。
(5)回陽法
回陽法是指回陽救逆之法。應用於急性心肌梗死、急性心力衰竭等疾病,出現心衰重症之時,生死一線之際,用回陽法以固攝陽氣,陽回則生。扶陽學派常使用大劑量附子、乾薑、肉桂、紅參、山萸肉、生龍牡等以溫脫回陽。代表方如李可的“破格救心湯”能夠扶正固脫、活血化瘀、開竅醒腦、復甦高階神經功能,挽垂危之陽,救暴脫之陰;凡內外婦兒各種重危急症導致陰竭陽亡,元氣暴脫,心力衰竭休克皆可應用。吳佩衡的“大回陽飲”也是回陽法的代表方劑。其中附子辛甘大熱,走而不守,能溫腎壯陽以袪寒救逆,並能通行十二經,振奮一身之陽,生用則逐陰回陽之功更捷,是為君藥;乾薑辛溫,守而不救逆,並能通行十二經,振奮一身之陽,與附子相配,可增強回陽之功,是為臣藥;甘草甘緩,和中緩急,溫養陽氣,並能緩和姜附燥熱之性,是為佐藥,又加肉桂引火歸元。四藥合用,功專效宏,可以奏回陽救逆之效。
常見的心臟疾病,臨床表現為胸部劇痛不止、煩躁不安、恐懼不寧、心悸怔仲、面色蒼白、肢冷汗出、甚則唇舌、爪甲青紫、神昧不清,脈微細欲絕、乃至厥脫。此為陽氣欲脫之危證,治療當回陽固脫。若服藥後出現面色逐漸榮潤,四肢轉暖,意識恢復,脈象逐漸恢復,說明陽氣得以恢復,陽回可生。
因此在現代臨床上本法可用於急性心肌梗死、急性心力衰竭,或心律失常、心肌疾病、風心病併發心源性休克。
(6)溫散法
常見的心臟疾病,臨床表現為胸悶胸痛、甚至肩背部放射痛、心悸氣短、痰多色白、大便排出困難或便質稀溏、下肢水腫、四肢厥冷、畏寒、頭身疼痛、口唇紫紺、舌色淡暗、舌下有瘀斑、舌體胖大、舌苔白膩、脈象多為陽虛(如沉、遲、緩、澀、弱、緊、沉、弦等)兼具陰寒之邪。其病機多為陽氣不足,且(如水溼、痰飲、瘀血、陰寒)等陰邪。治療時當注重溫扶陽氣,兼以散寒,當用溫散法。
溫散法即溫陽法與辛散法合用,溫陽以治陽虛,辛散以解表,溫辛並行。辛散法以麻黃、細辛、桂枝、生薑等藥為代表,與附子、乾薑、肉桂等配合而成溫辛法。溫散法適用於陽虛兼有表邪之證。內而陽氣虛衰,外則寒邪侵襲,陽衰無力驅逐表邪,邪氣深入肌表經腧,傷寒論稱之為太少兩感。
李可老中醫提到:“病的來路,亦是病的去路”。病邪是由太陽而入裡,只有從裡出表,由太陽而出,最終才能使病人得以治癒”。太陽為藩籬,和少陰互為表裡。固護肌表的衛氣根在少陰,慢性心臟疾病患者,少陰本虛,太陽自然抗邪無力。此法溫散表邪又鼓舞正氣,太陽經與少陰得以溝通,表裡協和,水火既濟,心臟的疾病得到治療。
代表方如
,為主治素體陽虛,外感風寒的方劑,方中麻黃髮汗解表,附子溫經助陽,以鼓邪外出,良藥相合,溫散寒邪而恢復陽氣,共為主藥;輔佐細辛外解太陽之表,內散少陰之寒,既能珠麻黃髮汗解表,又助附子溫經散寒。三藥合用,補散兼施,可使外感寒邪從表散,又可因護其陽,使裡寒為之散逐,共奏助陽解表之功。
關於扶陽方法,變化萬千,總括起來不離通陽和溫陽兩大法門。
通扶和溫扶兩者既有明顯的區別,因為通扶法主要針對陽氣的不通,即“陽用”受阻而使其通之,而溫扶法主要針對陽氣的虛損,即“陽體”受損而補充溫扶;但兩者又有緊密的關係,在理念上,通法是為了防止因“陽用”受阻,而進一步影響到“陽體”,一旦陽氣執行恢復暢通,陽體又能自行溫壯,逐漸復原,而陽氣的功能就得以正常發揮,故通中又有補的理念。同樣,在某程度上,陽氣的不通是基於陽氣的不足,用補法是恢復陽氣之溫壯功能,一旦陽氣得到振奮,反過來亦能促進陽氣的活動力,通行之力恢復,陽氣執行回覆暢通,故此,溫補的應用其實又有通法的理念在裡頭。
這使得在臨床上很難把兩者截然區分。掌握扶陽法,首先必須把握陰陽的觀念,理念清晰後,才可以談及具體應用。而在應用方面,重點應放在對通補兩者之間區別的認識,以及兩者的互通互補如何配合應用。若只需宣通,則宣而通之,法當溫補,則溫而補之,體用俱傷,又當通中加補,或補中加通,虛甚導致不通,尚可以補來通,孰通孰補,變化當明瞭於心,這樣《傷寒論》的扶陽思想以及治療法則才能夠很靈活地運用到臨床上。