一個網友在問診平臺諮詢：我媽媽71歲，吃靶向藥奧西替尼11個月，12月18號做的腹部、頭部增強CT顯示沒有其他部位轉移，肺部原發病灶比9月8號CT有所增大，是否是靶向藥出現耐藥性，後期有什麼好的治療方案？
從病史來看，病人是有敏感基因突變的，而且一線選擇了三代奧西替尼靶向治療。目前出現的原發灶增大，就這個問題，需要明確增大多少，有沒有達到腫瘤進展的標準。如果達到進展標準，則屬於區域性進展。肺部原發灶不大，且為單發，可以考慮增加區域性治療，比如放療、射頻或者微波消融等等。
當肺癌病人靶向治療耐藥後，到底有哪些後續治療方案可供選擇？
靶向藥耐藥後，分為區域性進展、緩慢進展和快速進展這三種不同型別。
區域性進展是指疾病控制時間超過3個月，出現了顱內進展或顱外的孤立進展。比如上面那個病人，僅有肺部病灶進展，這時候完全可以使用繼續原來的靶向藥，加上區域性治療。區域性治療手段包括介入、放療、射頻消融、微波消融等等。
緩慢進展是一個疾病控制超過6個月，與以前相比，體內腫瘤負荷輕微增加，沒有出現咳嗽、咳血、胸痛、發熱、呼吸困難及骨痛等症狀。這時候治療方式可以選擇繼續原來的靶向藥，或者再次取活檢進行基因檢測，如果有T790M突變，首選奧西替尼。如果已經使用過奧西替尼，可以更換成阿美替尼或伏美替尼。沒有T790M突變者，根據具體基因檢測結果，選擇合適的靶向藥。
快速進展是指疾病控制超過3個月，但與之前比較，腫瘤負荷快速增加，也就是說病灶顯著增大，或者其他臟器較多新發轉移灶，病人之前的症狀明顯加重或有新發症狀，這時候建議重新取活檢進展基因檢測，根據基因檢測結果選擇後續治療方式。無法活檢取材進展基因檢測者，可以考慮抽血進行二代NGS檢測，目前準確性也是比較高的。
針對EGFR靶向藥的耐藥基因，包括EGFR擴增、MET擴增、HER2擴增，BRAF突變以及小細胞肺癌轉化等等。所以，二次活檢檢測基因非常重要。目前針對BRAF、MET、HER2、EGFR的一些罕見突變、KRAS突變、NTRK突變等都有相應的靶向藥上市。
對於二次檢測後沒有任何基因突變的患者，則建議含鉑雙藥方案聯合貝伐珠單抗治療。不能耐受化療者，可以考慮安羅替尼口服。
免疫治療方面，既往認為存在EGFR、ALK等敏感基因突變的病人，免疫治療效果較差，在臨床使用中也確實如此，如果體質比較好，則可以考慮化療聯合免疫再聯合貝伐珠單抗的四藥聯合方案，對部分病人仍然是有效的。
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