引用本文: 董麗麗, 梁濤, 楊浩傑. WHO關於《將緩和醫療整合至初級衛生保健指南》要點介紹及對我國的啟示 [J] . 中國全科醫學, 2021, 24(34) : 4319-4323,4329. DOI: 10.12114/j.issn.1007-9572.2021.00.179.
編者按
緩和醫療是"衛生系統的道德責任"。將緩和醫療納入公共衛生保健系統對於實現可持續發展目標至關重要。然而，全球緩和醫療可及性不足的問題仍然存在，尤以發展中國家和地區最為突出。在醫療資源緊張和越來越多患者選擇在家中離世的背景下，WHO在2018年組織出版了首部《將緩和醫療整合至初級衛生保健指南》。該指南從緩和醫療和初級衛生保健的概念內涵出發，詳細分析了二者整合的科學性和現實意義，對如何將緩和醫療整合至初級衛生保健進行詳細論述，並且透過介紹部分國家和地區成功整合的案例來協助實施者深入理解整合方法。但該指南目前尚無中文版本，阻礙了其在國內的廣泛傳播。本文對指南進行了要點介紹和解讀，對促進我國緩和醫療發展、整合基層醫療資源具有重要參考價值。
2018年世界衛生大會第WHA 67.19號決議積極呼籲WHO和各成員國改善緩和醫療（palliative care）在各國的可及性，這是第一個關於緩和醫療的全球決議，重點是將緩和醫療整合至初級衛生保健和社群/家庭護理[1]。我國老齡化形勢嚴峻，癌症等慢性病高發[2,3]，緩和醫療需求與日俱增。當下，我國正大力推行分級診療制度，努力完善基層醫療，因此，同樣十分迫切將緩和醫療整合至初級衛生保健系統中。但是緩和醫療在我國發展時間尚短[4]，如何具體在初級衛生保健系統中實施緩和醫療缺乏明確的實施指南。因此，本文擬對2018年WHO關於《將緩和醫療整合至初級衛生保健指南》[1]進行要點介紹，併為我國緩和醫療政策制定者和實施者提供相關建議。
1 指南發展背景
近年來，社群緩和醫療在一些中低收入國家的實踐表明，僅用一些廉價、基礎的藥品和醫療設施就可以緩解患有嚴重疾病患者的痛苦，提高患者生活質量。因此，2014年，第67屆世界衛生大會再一次重申實施緩和醫療是醫療系統必須承擔的"道德責任"，是保證可持續發展目標實現的重要途徑，提出將緩和醫療納入全民健康覆蓋（universal health coverage），同時強調衛生服務要以公平的方式提供緩和醫療，以便在全民健康覆蓋的框架內滿足患者的需求；同時號召所有成員國家積極實施以疾病預防、健康促進、連續照護和緩和醫療為主的"以人為中心"的照護，並且將這些照護理念積極融入各級醫療保健中。初級衛生保健是最容易獲得的醫療服務，多項研究顯示患有嚴重疾病的患者更偏向於在家中度過生命的最後階段[5,6,7]。基於這些背景，2018年，在WHO服務提供安全司（WHO Department of Service Delivery and Safety）的組織和協調下，由來自威斯康星大學、印度喀拉拉邦緩和醫學研究所、愛丁堡大學、黎巴嫩巴爾薩姆收容所、哥斯大黎加衛生部、麻省總醫院和哈佛醫學院的專家學者共同制定了本項指南，目的是為各國將緩和醫療整合到初級衛生保健體系中提供指導。
2 指南基本內容框架
本指南是2016年WHO釋出的《計劃和實施緩和醫療服務指南》[8]延續，這是第一部闡述如何將緩和醫療服務融合至初級衛生保健的指南，該指南首先從緩和醫療和初級衛生保健的定義出發，深刻闡述二者整合的重要意義，然後詳細闡述瞭如何將緩和醫療整合至初級衛生保健系統，主要突出社群基本醫療資源配置、藥品管理、工作人員核心能力及社群健康工作者的作用，最後介紹了亞洲部分國家成功整合的經驗。
3 指南要點內容
3.1 緩和醫療和初級衛生保健相互整合的理論依據
本指南對於緩和醫療的定義仍遵循2004年WHO制定的最新定義：為患有無法治癒疾病的患者，提供整體照護的一種照護方式，強調從疾病確診開始就將根治性干預與姑息性干預有機結合，透過積極預防、評估和有效控制疼痛和緩解其他軀體症狀，並且妥善處理心理、社會、精神、宗教等方面的一系列問題，同時關注照顧者，以達到最大可能提高患者及其照顧者生活質量的目標。該定義強調緩和醫療實施的儘早性、連續性和整體性，指出緩和醫療覆蓋了疾病整個週期，而非侷限於疾病終末期。本指南對初級衛生保健的定義也依然遵從1978年的《阿拉木圖宣言》，即依靠切實可行、學術上可靠又受社會歡迎的方法和技術，透過社群、個人和家庭積極參與，並且家庭能夠普遍負擔得起的一種基本衛生保健[9]。可見，初級衛生保健和緩和醫療存在密不可分的關係：（1）二者均遵循"公平性、多部門合作及社群參與"的原則；（2）二者均確保所提供的服務是社會可接受的、普遍可獲得的、負擔得起和科學可靠的；（3）二者的服務特點均強調照護的可持續性，並同時重視患者及其家庭。
3.2 如何將緩和醫療整合至初級衛生保健
本指南主要強調整合過程中社群基本醫療資源和人力資源的配備、工作人員的核心能力要求和服務專案及重點藥品的管理，並且強調社群健康工作者在整合過程中的重要作用。
3.2.1 基本醫療資源和人力資源配備
本指南規定初級衛生保健機構實施緩和醫療服務必須配備的醫療資源包括基本藥品、基本醫用耗材和基本人力資源配置，見表1。其中，緩解症狀的基本藥物配備標準，採用2015年WHO制定的基本藥品清單目錄，含20種常見藥物。人力資源配備主要包括經過基礎緩和醫療培訓的全科醫生、護士和社群健康工作者。
表1 初級衛生保健提供緩和醫療的醫療資源配置
Table 1 Allocation of healthcare resources（medicines，equipment，and human resources） for implementing palliative care in primary health care
3.2.2 初級衛生保健人員提供緩和醫療的核心能力要求和服務專案
本指南規定的初級衛生保健人員須掌握的緩和醫療核心能力主要包括：（1）識別早期的各種痛苦；（2）預防和處理常見的症狀，如疼痛、呼吸困難、疲乏/虛弱、噁心/嘔吐、腹瀉、便秘、嘴唇乾燥、瘙癢、出血、傷口、焦慮/擔心、抑鬱心情、精神錯亂、痴呆；（3）能夠判斷轉診到更高級別照護的時機；（4）提供精神支援和預立醫療照護計劃。另外，本指南也對不同種類的初級衛生保健人員提供的緩和醫療服務專案有所側重，具體見表2。其中，社會支援和靈性照護主要由接受過培訓的社群健康工作者完成，社會支援主要是給予服務物件物質和經濟上的幫助，服務物件僅限於極度貧窮或者沒有照護者的患者，物質支援包括住房支援、學費、喪葬費、食品包裝費及其他實物支援（如毛毯、肥皂、牙刷、牙膏）等。
表2 初級醫療機構工作者可以提供的緩和醫療服務
Table 2 PHC workers who can provide specific palliative care services
3.2.3 藥物使用原則
本指南規定了初級衛生保健機構藥物使用原則：（1）所配備的藥物應該能夠預防和緩解社群人群常見的痛苦症狀；（2）藥物開具人員必須是接受過專科緩和醫療藥物培訓的醫務人員；（3）要充分考慮藥物的臨床效果、安全性和可及性。此外，指南中也針對嗎啡用藥做出詳細說明：（1）使用物件為任何患有晚期呼吸困難或中重度疼痛的患者，包括癌症患者和非癌症患者；（2）無論是注射用還是口服用嗎啡，都必須憑藉醫院處方獲得，但口服用嗎啡可由初級衛生保健機構的醫生或護士開具；（3）本指南不再強調劑量的嚴格限制，而是強調要給有需要的服務物件開出足夠量的嗎啡以減少就診次數；（4）嗎啡必須儲存在帶鎖的容器中，每天記錄剩餘數量，並詳細記錄為服務物件配發的數量、浪費或退回的數量，在犯罪率比較高的地區，則需要採取額外的預防措施。
3.2.4 社群健康工作者的來源、工作範疇和培訓要求
社群健康工作者也屬於社會醫務工作者的一個分支，其在緩和醫療服務過程中扮演著重要角色。本指南中建議了社群健康工作者的來源、工作範疇和培訓要求。從來源上看，本指南建議從本社群中招募為本社群服務的社群健康工作者。從工作範疇來看：第一，協助醫務人員控制症狀；第二，進行需求評估，也是最主要的任務，透過頻繁拜訪患者家庭，提供情感支援，識別未滿足需求，如衣食住行、藥物使用不當或者經濟問題，並向護士報告評估結果。從培訓要求來看，本指南建議社群健康工作者以WHO合作中心印度喀拉拉邦姑息治療研究所制定的《社群健康工作者、志願者和家庭護理人員培訓工作手冊》為教材，接受3~6學時的培訓，內容主要包括溝通技能、情感支援、患者評估等。
4 該指南對我國的啟示
4.1 加快建立國家層面的緩和醫療行動計劃
緩和醫療和社群衛生服務一樣，其服務物件廣、波及範圍大，能夠提高服務物件整體生活質量，促進醫療資源合理應用[10]，各國應從國家層面部署緩和醫療計劃。本指南中介紹了部分地區和國家的成功經驗，如：泰國建立的以護士為主導的緩和照護團隊家庭訪視專案，該專案最初在泰國東北部實施，試點取得成功後相繼覆蓋泰國將近95%的緩和醫療照顧中心；烏干達則大力發展非政府組織在緩和醫療中的作用，並且允許註冊護士開具止疼藥，使得烏干達在2015年世界死亡質量指數排名中成為前50名中僅有的兩個非洲國家之一；韓國和印度透過國家政策積極號召將緩和醫療納入社群基本公共衛生服務，充分發揮社群志願者和初級衛生保健人員的作用，建立了強大的社群健康服務網路和志願者網路，重點管理偏遠地區的醫療保健[11]。目前，雖然我國2017—2019年相繼在全國開展了兩批安寧療護試點工作，但是仍缺乏國家層面的強制實施及具體的行動計劃，還未將緩和醫療正式納入基本公共衛生服務中。未來我國需要建立和完善緩和醫療相關的法律、法規，進一步完善規範化的建設標準和服務專案、服務標準及收費標準等，為緩和醫療的開展提供法律支援。
4.2 制定並完善緩和醫療藥物的使用規定
嗎啡消耗量是緩和醫療可及性的一個重要衡量指標。國際麻醉品管制局（International Narcotics Control Board，INCB）2018年資料顯示嗎啡使用率依然存在嚴重不平衡現象[12]，具體表現為部分發達國家存在嗎啡濫用，而中低收入國家則面臨嗎啡使用不足的問題[13]。近年來，國家對麻醉藥品的臨床使用量進行了相應調整，使得一些麻醉藥品使用量在癌性疼痛的治療中不受藥品說明書規定的極量限制，可根據患者病情按需給藥，一定程度上加大了醫院麻醉藥品的銷售量[14]，但我國增長的麻醉類用藥劑量主要用於手術麻醉，用於緩和醫療的"口服嗎啡"依然沒有達到WHO倡導的國際水平[12]，"癌症患者無痛"這個目標依舊處於普及階段[15]。結合本指南的建議，我國今後在麻醉止疼藥物管理方面應制定更加寬泛的規定，全科醫務人員加強疼痛評估能力，打破止痛類藥物"只能由癌症醫生"開具的侷限；醫院加強管理嗎啡使用去向，如記錄每次用量，若患者出院後疼痛有所緩解，不再使用藥物，鼓勵患者將多開具的藥物歸還醫院，醫院進行統一檢測和處理並詳細記錄。
4.3 完善社群醫療資源配備，建立社群特色緩和醫療科室
本指南規定了初級衛生保健機構實施緩和醫療須配備的基本醫療資源，從宏觀層面上部署了初級衛生保健機構實施緩和醫療的基本裝置藍圖。我國目前規定社群衛生服務中心開展的科室主要是臨床科室、醫技科室、預防接種和婦幼保健科室，功能主要集中在常見病診療、健康體檢、婦幼保健和疫苗接種，相關政策檔案中沒有規定開展緩和醫療的科室或功能，可見社群緩和醫療服務在我國缺乏政策引領。目前僅見上海市對社群緩和醫療進行較多的探索，上海市於2012年啟動了第一批社群衛生服務機構安寧療護試點，各機構在安寧療護實踐探索中，對服務內容逐步擴充，發展了中醫藥等特色服務，還積極探討是否將心電監測、數字化攝影納入緩和醫療服務專案中[16,17,18]。在我國經濟社會快速發展的時代，城市、鄉鎮的基層醫療衛生機構衛生裝置配置參照2006年釋出的《城市社群衛生服務中心基本標準》和2008年釋出的《鄉鎮衛生院建設標準》，66.2%的社群衛生服務中心、59.3%的鄉鎮衛生院基本達到了我國基層醫療衛生機構標準化建設要求[19]，但是農村地區的社群衛生診所醫療設施配置是否達標的相關研究很少。因此，結合本指南的提議和我國國情，未來應積極探索在醫養結合機構、社群衛生服務中心（鄉鎮衛生院）、二級及以上醫院腫瘤科、老年醫學科等相關科室開展緩和醫療服務[20]，尤其加大偏遠地區社群衛生服務中心的資源分配，真正實現"15 min醫療圈"；另一方面，也要根據地區就診人群需求，合理探討緩和醫療新內容，如發展傳統中醫藥療法在社群人群緩和醫療中的作用（實踐表明中醫藥對養生保健和緩解症狀有較好的效果[17,21]），我國日後將緩和醫療整合至初級衛生保健系統的過程中可增設中醫相關基礎裝置和人力資源。
4.4 加快培養醫務社會工作者，建立完備的社群健康服務團隊
2018年國家衛生健康委員會出臺的《關於印發進一步改善醫療服務行動計劃（2018—2020年）考核指標的通知》指出要進一步完善醫務社會工作服務和志願服務制度[22]。但目前我國文化背景下發展的社群醫務工作存在的一個最大問題是其工作內容和護理人員有所重疊，且大部分社會醫務工作還只停留在志願者服務層次上，缺乏專業標準和統一崗位職責[23]。鑑於本指南中對社會工作者任務的界定和培訓要求，我國在日後開展醫務社會工作時可進一步詳細規定醫務社會工作者的任務，切實凸顯出社群醫務工作者在患者家庭和專業醫務人員之間的溝通"橋樑"作用；其次，偏遠地區患者是醫務社會工作者的重點服務物件，我國目前從事社群醫務工作的多是退休醫生或者護士，雖然其沒有接受社會學相關專業知識教育，但是在我國專業社會工作人事普遍缺乏醫療知識的背景下，其可以成為專業社會工作者的醫療知識培訓人員。此外，本指南給我國帶來的啟示還有：選擇社群工作者的最好方法是從目標社群中招募對本項工作感興趣的人員，只有工作人員來源於社群，才能最大限度建立與服務物件的信任關係，才能將該工作對該社群的凝聚力最大限度地使用在醫療社會服務中，促進整個社群的健康服務長遠化發展。
編者的話：
（1）"Palliative Care"可以翻譯為"姑息治療""緩和醫療""安寧療護""安寧緩和醫療"等，目前學術界尚未統一，而且每個名詞都有其特定的意義，有些名詞的意思還存在一定的重疊。其實，"Palliative Care"翻譯成什麼並不重要，關鍵是其能帶來什麼。
（2）全科醫生是否能成為安寧療護的主要提供者？全科醫生是否應該成為安寧療護的主要提供者？這些問題值得進一步思考。全科醫學在安寧療護中的作用也需要討論和進一步定位。
綜上，本文透過對WHO關於《將緩和醫療整合至初級衛生保健指南》的要點解讀，分別從國家政策、緩和醫療藥品使用管理、社群醫療資源配置及社群醫務工作者建設4個方面提出針對性建議。基於我國近年來正處於大力發展基層醫療和探索緩和醫療的初步階段，我國應加快促進二者的整合程序，在推動緩和醫療發展的同時大力完善初級衛生保健，促進全球健康覆蓋可持續發展目標的實現。
利益衝突
本文無利益衝突。
參考文獻 略
