*僅供醫學專業人士參考
近日，JAMA Internal Medicine雜誌發表了一篇心電圖挑戰病例，介紹了1例一過性ST段抬高、QTc間期延長的持續胸痛教學病例，一起來看看吧。
病例介紹
50歲高血壓患者，因持續的胸痛（30分鐘）就診。
除血壓升高至188/104 mmHg以外，其他生命體徵均正常。
實驗室結果均在正常範圍內（血常規、血清電解質、腎臟和肝臟指標、肌鈣蛋白I和D二聚體水平）。
入院時的心電圖（ECG）如圖A所示。考慮診斷為急性心肌梗死，予300mg阿司匹林和600mg氯吡格雷口服。
急診冠狀動脈造影結果正常。冠狀動脈造影后，重複心電圖（圖B）顯示竇性心律，無明顯ST-T偏移。
雖然心電圖結果顯示病情有了明顯改善，但患者的胸痛仍持續存在。在接下來的8小時內，多次複測心電圖無明顯改變，肌鈣蛋白I水平正常。然而，D二聚體水平顯著增高（10.2μg/mL）。
問題
如何解釋該患者的ECG？考慮患者的診斷是？
解答
入院心電圖提示竇性節律，I、II、aVL、aVF導聯的ST段抬高、異常T波以及aVR導聯ST段壓低，隨後出現異常的直立“T波”。QTc間期645ms。
實際上，這些心電圖改變是由右側橈動脈搏動引起的。
臨床診療過程
結合患者持續胸痛病史、高血壓未控制、D二聚體增高的情況，進一步完善了胸部CTA檢查，結果顯示為B型主動脈夾層。隨後患者接受了主動脈支架植入術，手術順利，患者10天后出院。
討論
由血栓引起冠狀動脈閉塞的急性心肌梗死（AMI），心電圖表現為ST段抬高（STE，ST-segment elevation），但AMI不是STE的唯一原因。
心電圖STE的鑑別診斷包括：AMI、早期復極、左心室肥厚、左束支傳導阻滯、急性心包炎、高鉀血癥、Brugada綜合徵和肺栓塞。此外，心電圖偽差也能導致心電圖STE，尤其是在無症狀患者常見。
上述病例誤診的原因，可能是不熟悉由動脈脈衝引起的心電圖圖形、以及患者具有急性持續性胸痛和一些冠心病的危險因素所致。
一般情況下，橈動脈掌側支沿肱橈肌內側緣走形，視為“正常走形”的橈動脈。然而，這例患者的橈動脈走行並不典型。在前臂遠端典型的橈動脈搏動出現的部位，並未觸及橈動脈搏動。仔細查體發現了一條皮下動脈，走行於解剖鼻菸壺的表面。
當電極置於橈動脈搏動位置時，由於電極在橈動脈收縮搏動期間與患者面板間歇性接觸，ECG記錄到偽影。根據Einthoven三角形理論，導聯I比較的是右臂和左臂之間的電差異，導聯II比較的是右臂和左腿之間的電差異，導聯III比較的是左臂和左腿之間的電差異。
通常，未連線到受干擾源影響的電極的導聯，不會出現圖形變異。大多數心電圖裝置記錄導聯I和II，然後根據這兩個導聯資料計算其他肢體導聯資料。當一個肢導聯電極受到干擾源影響時，不僅會導致相應的導聯圖形變異，還會影響其他肢導聯圖形（與動脈波動無關的肢導聯除外）。因此，如果左臂電極受到影響，只有II導聯圖形正常（因為II導聯比較的是右臂和左腿之間的電差異）。
類似地，如果右臂電極受到影響，只有III導聯圖形正常。如果左腿電極受到影響，只有I導聯圖形正常。在這個病例中，患者的右臂電極是干擾源，因此III導聯正常。
值得注意的是，肢導聯心電圖偽差也會影響胸導聯圖形，因為構成單導聯的負極是透過一個簡單的電阻網路連線3個肢導聯而產生的，從獲取全身的平均電位。因此，當單個肢導線存在訊號干擾源時，只有1個肢導聯不會受到影響。此外，該導聯只會是3個肢導聯（I、II和III）之一。事實上，如果仔細觀察該患者的胸導聯，可以在V1至V6導聯（圖A，箭頭所示）中發現輕微的T波倒置（實際上是帶有偽差的TP段）。
此外，仔細分析初始ECG能揭示ST-T改變和心動週期之間的密切關係（每個心動週期都可以看到偽差），這表明偽差和心動週期有關。這名患者重複的心電圖正常（右臂電極放置在右橈動脈遠端），進一步支援了動脈搏動造成心電圖偽差的診斷。
要點回顧
- 心電圖偽差也能導致STE，尤其是無症狀患者，應警惕可能存在心電圖偽差。
- 僅單個肢導聯存在干擾訊號時，只有1個導聯（I、II或III導聯）的圖形正常不受干擾
- 如果左臂電極受到影響，唯一正常的肢導聯生將是II導聯。
- 如果右臂電極受到影響，唯一正常的肢導聯生將是III導聯。
- 如果左腿電極受到影響，唯一正常的肢導聯生將是I導聯。
文獻來源：
Transient ST-Segment Elevation and QTc Interval Prolongation in a Patient With Persistent Chest Pain. JAMA Intern Med. 2021;181(12):1652-1653. doi: 10.1001/jamainternmed.2021.6015.
作者：劉新夢 首都醫科大學附屬北京安貞醫院
