聞名世界的偵探名著《福爾摩斯探案集》作者柯南·道爾其實起初是一名臨床醫生。一個醫生為什麼會有如此縝密的思維？其實醫生在探索疾病的過程中，很多時候都如同偵探破案，對於複雜的神經系統疾病來說更是如此。因此，
醫脈通將推出系列專欄——「“神”醫大偵探」 欄目，以探案的形式對神經系統複雜的疾病進行層層剖析，揭開疾病的神秘面紗
，那麼現在就跟著我們一起探案吧！
對於神經內科的醫生來講，腦梗死是再尋常不過的疾病了，但是究其病因，實屬種類繁多。本文講述一例尋常的腦梗死病例，在思考其病因的同時，又發現了很多不尋常的知識點。什麼情況，讓我們一探究竟。
01
人證
老年男性，62歲，因言語不清，右側肢體無力1天入院。患者1天前晨起後出現言語不清，右側肢體無力，表現為右側上肢抬舉費力，右手握力下降，進食水偶有嗆咳，症狀持續無好轉。無發熱及頭痛，無意識不清。既往：診斷多發性骨髓瘤及糖尿病20天，高血壓5-6年。
02
物證
頭顱CT示多發腔隙性腦梗死。胸部CT：雙肺陳舊性病變，間質性改變，左側胸膜肥厚。主動脈擴張，左心室飽滿，冠狀動脈及主動脈鈣化，右側多發肋骨骨折。血常規：白細胞4.68×10^9/L，紅細胞計數2.53×10^12/L，血紅蛋白74g/L，血小板計數155×10^9/L。生化：白蛋白30.34g/L （正常值35-55g/L），球蛋白64.12g/L（正常值20-33g/L），尿素11.28mmol/L，肌酐182.00umol/L , 尿酸535.00umol/L。頸部血管彩超：左右頸總、頸內動脈內中膜不均勻增厚，右頸總動脈硬化斑塊形成，左右椎動脈未見異常。心臟彩超：二三尖瓣少量反流，左室舒張功能減低I級。
圖1 頭部磁共振表現
03 案件分析及處理過程
患者診斷急性腦梗死（病因考慮為大動脈粥樣硬化型）、多發性骨髓瘤、糖尿病，但是卻頻繁出現氣短，血氧飽和度99%。複查心電圖正常，監測心率正常，複查胸部CT與入院時沒有明顯變化。血氣分析：PH 7.46，PCO2 41mmHg，PO2 91mmHg，Lac 0.7mmol/L，D-二聚體2.16ug/mL。正感到蹊蹺時，管床醫生已經破案了，原來多發性骨髓瘤本身就容易出現胸悶、氣短，緣於其貧血、腎衰竭、肋骨骨折，合併肺部感染等等，加之患者因腦梗死出現球麻痺、鼻飼、舌不能動，多因素導致患者出現氣短。果然，擔心的夾層、肺栓塞都沒出現，對症治療後轉到血液科繼續治療。雖然患者出院了，但依然有很多疑問縈繞在腦海中，讓我們一起來揭開骨髓瘤神秘而陌生的面紗吧。
04 案例相關知識點回顧
多發性骨髓瘤（MM）是一種人類B細胞腫瘤，特徵是骨髓中漿細胞惡性克隆擴增、異常增殖的疾病，是血液系統第２位常見的惡性腫瘤。我國MM患者發病的中位年齡為59歲，最重要的併發症是骨骼快速溶解、急性或慢性腎功能不全和感染相關的高鈣血癥，以及高粘滯血癥、高尿酸血癥和神經系統受累。由於中老年發病，且臨床表現複雜、多樣，起病隱匿，進展緩慢，潛伏期可達10年，不少患者在確診前出現腰背痛、反覆骨折、貧血、蛋白尿、腎功異常、氣短、胸悶、乏力、肉跳在門診多學科就診，以為就是常見的老年病，其實卻是一種複雜多變的血液病。
文獻報道，MM首發症狀，可以是眩暈、嘔吐，腰背疼痛，胸悶、氣短、心悸，癲癇發作，眼或下肢水腫，腹痛、腹脹，肺部或尿路感染，貧血、出血等等。患者常常在門診各科室輾轉。因此有一半以上的患者到門診就診時，接診醫生根本沒有考慮血液系統疾病的可能，更不用說是MM，所以MM又被稱為“百變魔王”。
有報道，一位60多歲的女卡車司機，工作30年，出現長期的腰背、胸痛，喜歡靠著靠墊兒才舒服，還經常被衣服上的扣子硌到肋骨，疼的喘不過氣，腿跟灌了鉛似的走不動。隨著胸痛越發嚴重，到醫院做檢查，發現是壓縮性骨折。開始以為是職業病、老年病，沒有當回事兒，直到出現了流鼻血， 才被診斷為多發性骨髓瘤。既然MM這麼狡猾，該如何抓到“魔王”的狐狸尾巴？
當我們在體檢時，需要做血生化全項，檢查球蛋白。如果球蛋白的值高出正常值，可能預示著有問題，但這並不都是肝臟疾病，此時還建議到血液科就診，檢查M蛋白鑑定，排除骨髓瘤等疾病。
圖2 MM的臨床表現
圖3 MM的神經系統併發症
05 案件思考
出門診的時候，經常會碰到肩背痛、腰腿痛的患者。在以往的印象中，大部分都是頸椎、腰椎間盤病、關節增生、炎症等等。要說延伸，還會想到風溼病、帶狀皰疹神經痛、肋軟骨炎、鎖骨下動脈、下肢動脈閉塞等，但從未想到過MM。
對於氣短的患者，除了心肺方面的疾病，還需要考慮到MG危象和格林巴利。另外就是系統性疾病，包括中樞神經系統疾病和多系統疾病。前段時間科室收治了一個以胸悶氣短、喘氣及吞嚥費力起病的患者，在就診過程中又出現頭暈及口角歪斜，在排除了心肺疾病之後，最後診斷為急性延髓腦梗死。
圖4 臨床症狀責任歸屬
06 學以致用
骨髓瘤患者出院不到一週，出門診時遇到這樣一個患者：六十多歲的老年女性，進來後哭喊著：大夫，你快給我好好看看吧，我馬上就要撂炕（東北方言，意為臥床不起）啦。原來， 她一年前因鼻腔發現腫物，當地懷疑惡性病變，到上級醫院手術，但病理及免疫組化未提示惡性變。患者主訴：鼻部不適一股氣上來後就會四肢無力、肉跳，心慌胸悶氣短，腰疼腿疼。患者拿出好幾張片子，也吃過很多藥，就是不見好。四肢無力肉跳，難道是“漸凍人”？但患者沒有肌肉萎縮。這時我在想是否為系統性疾病？讓患者摘掉口罩，果然面色蒼白，沒查肌電圖，直接做了血常規，三系減少收住院。患者走出診室時，在那麼難受的情況下，還給我鞠躬致謝，那一幕讓我久久難忘。最後該患者被診斷為急性髓系白血病。
孔子說，學而不思則罔，只有將學與思結合起來，方能在看似尋常的知識或事物中發現不尋常。歌德說，思考比了解更有意思，但比不上觀察。看似尋常的事物，當你帶著懷疑和探索思考，往往能於尋常中發現不尋常。科學家透過觀察食物的腐敗過程，發現了細菌的存在，透過觀察菌斑發現了青黴素，可見細緻、帶著思考的觀察，能夠於尋常中發現眾多神奇的不尋常。
當前我們處在資訊發達的時代，每天可以接收到各種豐富的知識。其實知道的東西越多，就會發現未知的東西越多，尋常中隱藏著太多的不尋常，等待著我們去學習探索與思考領悟。在複雜的症狀中揪出真兇，精準狙擊，才能讓更多的患者在就診時少走彎路，更好地獲益。
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