短暫性腦缺血發作(TIA)，又稱為“小卒中”，約有高達25%的卒中是由TIA引起的。有關TIA的概念一直以來在我們的腦海中“根深蒂固”——腦缺血癥狀短暫、神經功能受損可逆且幾乎不會造成永久腦損傷的缺血事件。
但越來越多的研究和最近的證據表明，這種觀念已經落後了！最近，來自加州大學舊金山分校等的專家團在JAMA雜誌上發表了題為“的最新專家觀點，呼籲對TIA進行全新的認識。
TIA定義的“坎坷之路”
1975年，美國國立衛生研究院的一個委員會審議了有關腦血管疾病的分類和診斷問題，並提出了TIA的定義，其中最重要的一條就是沒有永久性的腦損傷。
隨著磁共振成像（MRI）在20世紀90年代的應用普及，人們發現許多TIA患者在腦成像上有梗死的證據。因此，2002年TIA工作組對TIA進行了新定義：TIA是由局灶性腦或視網膜缺血引起的短暫的神經功能紊亂，臨床症狀通常持續不到一小時，並且沒有急性梗塞的證據。
然而，該定義強調的症狀持續時間作為重要診斷依據可能會導致緩和治療的延誤從而影響預後，因此必須再次對TIA進行重新定義。
2009年，美國心臟協會/美國卒中學會的卒中委員會為醫護人員釋出了一份題為 "短暫性缺血發作的定義和評估 "的科學宣告，該聲明確定了TIA基於組織學的最終定義：由局灶性腦、脊髓或視網膜缺血引起的短暫性神經功能障礙，但沒有急性梗死。"這個宣告最突出的一點是，症狀的持續時間不再成為TIA診斷的重要依據。
TIA危害的意想不到
根據2009年TIA的定義，這意味著典型的TIA（短暫的腦缺血事件發生得很快，只引起短暫的症狀，沒有永久性腦損傷）並不存在。相反，所有有症狀的局灶性腦缺血事件——無論是輕微的、嚴重的還是致命的，可能被發現或也可能無法用現代成像技術檢測到，都應被認為是腦梗塞。也就是說，TIA其實就是小中風。
既往的研究認為，TIA患者早期發生卒中的風險很高，TIA發病90天內不僅腦梗死發生率升高（10%-20%），同時心肌梗死和猝死的風險也提升，因此目前一致將90天視為腦梗風險“高危期”。
然而，去年年發表在Lancet上的研究則認為，與典型TIA發作相比，非典型TIA發作患者具有更高的早期和長期中風風險。將症狀不典型的患者考慮入內後，TIA診斷將增加約50%。
來自牛津大學血管研究團隊的專家前瞻性地調查了來自英國牛津郡的92728人的所有中風和突發短暫性神經症狀。根據二級預防指南，對基線時分類為輕度缺血性卒中(NIHSS< 5)、經典TIA或非典型TIA患者進行治療。透過面對面隨訪來確定中風風險(7天、90天和10年風險)和所有主要血管事件的風險，並與基礎研究人群的預期風險進行比較。
結果顯示，TIA後發生卒中的風險顯著增加，30.8%、39%、48.5%的卒中分別發生在TIA後30天、90天與1年以上。其中，卒中發生的中位時間為1.6年。因此，對此類患者的卒中監測時間應延長至90天后。
典型TIA和非典型TIA患者的90天卒中風險
此外，非典型TIA患者在就診後7天裡的中風風險（2.9%）也遠高於普通人203倍；對於當天就診的非典型TIA患者，就診後7天中風風險（5.9%）更是普通人的300倍。
由此可見，TIA與“卒中”只是存在程度上的區別，嚴格意義上的TIA並不存在！
TIA早期臨床評估及共識建議
目前，最廣為應用的TIA早期卒中風險分層工具為ABCD評分系統，其中ABCD2評分能很好地預測TIA短期卒中的風險，應用最為廣泛。最新的研究表明，在ABCD2評分基礎上增加TIA發作頻率與影像學檢查（ABCD3和ABCD3-I），能更有效地評估TIA患者的早期卒中風險。建議疑似TIA的患者應早期行ABCD2評估，並儘早進行全面檢查與評估。評估的主要目的是判斷導致TIA的病因和可能的發病機制。
表 ABCD2評分量表
同時，根據中國腦血管病臨床管理指南，提出非心源性TIA的治療意見如下：
1. TIA和輕型卒中是最為重要的腦血管病急症，越早期卒中復發風險越高，應該引起高度重視（I類、C級證據）。
2. 推薦使用ABCD2等危險分層工具，儘快識別TIA/輕型卒中高危患者，儘早啟動如血管評價、抗栓、穩定斑塊和血壓管理等綜合干預措施（I類、C級證據）。
3. 具有高卒中復發風險（ABCD2評分≥4分）的急性非心源性TIA（根據24h時間定義）或輕型卒中（NIHSS評分≤3分）急性期患者（起病24h內），應儘早給予氯吡格雷聯合阿司匹林治療21d（氯吡格雷首劑負荷量300mg），隨後氯吡格雷單藥治療（75mg/d），總療程為90d。此後，氯吡格雷、阿司匹林均可作為長期二級預防一線用藥（I類、A級證據）。
綜上，作者強調，或許將TIA歸類為“急性缺血性腦血管綜合徵”更為合適。作為神經科醫生，我們需要對TIA進行全面的認識和了解，以更好地進行診療。
參考文獻：
1.Easton JD, Johnston SC. Time to Retire the Concept of Transient Ischemic Attack. JAMA. 2022;327(9):813–814.
2.Albers GW, Caplan LR, Easton JD, et al; TIA Working Group. Transient ischemic attack—proposal for a new definition. N Engl J Med. 2002;347(21):1713-1716.
3.Diagnosis of non-consensus transient ischaemic attacks with focal, negative, and non-progressive symptoms: population-based validation by investigation and prognosis. Lancet 2021; 397: 902–12。
4.中國腦血管病臨床管理指南.中國卒中雜誌;2019年07期.
撰文：Dr. Apathy
編輯：Arzt—— 僅供學習交流！
來源：神經新前沿
