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肺膿腫經皮穿刺引流不是肺膿腫的首選治療
前言
肺膿腫首選抗生素治療，但是，很多人就喜歡騷操作，想著放個引流管進去把膿液引流出來就可以達到“立竿見影”的效果！
殊不知，肺膿腫經皮穿刺引流不是肺膿腫的首選治療，這個操作涉及到很多醫學知識，要有足夠的專業知識來權衡利弊才能操作，千萬不要隨便搞。
為什麼這麼說呢？給大家分享一個啼笑皆非的病例，各位小夥伴就明白了。
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經典的神奇病例
中年人，咳嗽咳痰約3月。
沒有發熱，沒有大量膿痰，沒有心率加快，沒虛弱無力，能吃能動，沒有營養不良。
CT發現右肺下葉一大個空洞。
圖01
外院不知道為什麼就考慮肺膿腫，還在“膿腔”裡面放一大個引流管。這種騷操作，不容易見到。各位請看。
圖02-05
首先，我們不得不承認，這個放引流管的水平，確實高！就像洲際導彈，準確的命中目標，引流管放在了空洞的正中央。
但是，秀操作需要專業的醫學知識！殺豬的做闌尾炎手術肯定比剛畢業的研究生厲害，但是他們做不了醫生，因為沒有深厚的醫學功底。
這個空洞，是個典型的肺鱗癌。根本就沒有必要放個引流管。
首先，患者沒有明顯的感染症狀！其次，這個空洞沒有氣液平，也不像肺膿腫。最後，這個空洞亂糟糟的，有些地方壁厚，有些地方壁薄，空洞裡面凹凸不平，空洞周圍邊界清晰，沒有炎症反應引起的模糊陰影。外加患者是中年人，基本上就是肺鱗癌。
肺鱗癌放個大管子，沒有用，極少數情況下，還可能導致腫瘤播散。
那這個患者後來如何呢？
這個引流管放進去，啥都沒有引流出來，還導致了少量氣胸。
圖06
患者轉我院，手術切除空洞，病例：肺鱗癌。
2
肺膿腫能不能放引流管？
肺膿腫是可以放引流管的，前提是抗生素治療效果不好，一般首選在支氣管鏡引導下，經氣道放置引流管，這樣子可以避免支氣管胸膜瘻。
CT引導下經皮放置引流管，也可以，但是，你首先要知道什麼是支氣管胸膜瘻。
支氣管胸膜瘻：支氣管與胸膜相通，可能會導致無窮無盡的氣胸。
CT引導下穿刺，經皮在肺膿腫裡面放置引流管，可能會導致支氣管胸膜瘻，患者本身有感染，瘻口可能不容易長好，結果就是無窮無盡的氣胸！
有學者做過meta分析，26項研究納入分析，194例患者，17例（8.8%）發生嚴重的併發症，其中支氣管胸膜瘻5例（2.6%），4例（2.1%）死亡。
併發支氣管胸膜瘻的可能性不小。
除非不得已，要不然，肺膿腫不要隨便放引流管。
3
大多數肺膿腫不需要放置引流管
大多數的肺膿腫，使用抗生素就能搞定，不需要穿刺引流。有研究顯示，抗生素的有效率在80%~90%左右。
有研究顯示，肺膿腫穿刺引流的成功率，不同的研究結果不同，波動在55%~100%之間。
在現實臨床上，大多數的患者，也沒有選擇穿刺引流治療肺膿腫。
國內有學者做過肺膿腫穿刺引流的mete分析，納入了85篇文獻，居然所有研究均來自於中國，這個真不好說。
國外有學者做過meta分析（穿刺引流肺膿腫），26項研究納入分析，居然只有194例患者納入研究，說明絕大多數的醫生不選擇這種辦法。
4
肺膿腫穿刺引流的案例
抗生素治療效果實在不好，患者及家屬非常理解穿刺引流的好處和風險，也可以考慮穿刺引流。
例1
老年男性，抗生素治療失敗。CT示右下葉一大個膿腔。
圖07
膿腫穿刺，放置引流管，3周後完全癒合。
圖08
例2
26歲女性，肺膿腫，抗生素治療1周，仍然發熱。
CT引導下，肺膿腫穿刺引流（下圖B、C），術後隨訪，膿液完全引出（下圖D）。
圖09
例3
42歲男性，發熱，肺膿腫。
美羅培南和萬古黴素進行抗生素治療。持續5天的抗生素治療，沒有顯示出令人滿意的臨床結果。
圖10
估計又是熟悉的一幕：家屬天天追著醫生念緊箍咒“怎麼還在發熱？”“你們醫生有沒有責任心？”“有沒有良心？”
怎麼辦？
在CT引導下，在肺膿腫裡面放入10Fr豬尾導管，然後引流肺膿腫。然而，只排出42毫升膿液。患者仍然發熱，肺部的病灶還增多了。
圖11
後來如何？
後來引流管就再也沒有膿液出來，患者病情加重，呼吸衰竭，氣管插管，上呼吸機！
看吧，好好的患者，被你們搞死啦！
怎麼辦？
換大號引流管，直接上28Fr豬尾導管，是以前的大約3倍。
患者上著呼吸機，搞個全麻，雙腔管單肺通氣，隔離左肺（防止膿液進入），在X線引導下放入大號引流管。
圖12
結果如何？
負10cmH2O的壓力吸引，8天引流出650毫升膿液，膿液檢測到口腔普氏桿菌、血管鏈球菌和壞死梭桿菌，抗生素治療降級為舒巴坦鈉/氨苄西林鈉，5天后脫離呼吸機，第18天取出導管，40天后出院。
7個月後，他的胸部CT證實肺膿腫完全治癒，但遺留了一個薄壁空洞。
小結：
肺膿腫不要隨意穿刺放引流管，術前要充分的評估。
不要見到空洞就秀操作，別人沒有秀操作，可能是因為別人經驗豐富，老司機不隨便飆車。
家屬理解且同意，難治性肺膿腫也可以放置引流管。
參考文獻：
[1]Oh M,et al.Effective exchange to a larger size catheter for a lung abscess with initial percutaneous drainage failure:a case report.Surg Case Rep.2020.
[2]Kelogrigoris M,et al.CT-guided percutaneous drainage of lung abscesses:review of 40 cases.JBR-BTR.2011.
[3]Lee JH,et al.Percutaneous transthoracic catheter drainage for lung abscess:a systematic review and meta-analysis.Eur Radiol.2022.
[4]林琪斌.肺膿腫抗生素及介入引流治療的相關研究[D].溫州醫科大學,2020.
[5]Kelogrigoris M,et al.CT-guided percutaneous drainage of lung abscesses:review of 40 cases.JBR-BTR.2011.
本文首發：醫學界呼吸頻道
本文作者：孫丹雄
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