多收費用
（1）是否執行住院床位費計入不計出的原則，多收取床位費；
實際上傳醫保系統報銷床位費數量是否大於實際住院天數；
加床費收費標準是否為該科室最低收費標準的50%（物價歸屬）
（2）"機械輔助排痰"應按日收費，是否按次收費，一日多次；
臨床化學檢驗專案內涵（含各類特殊採血管），是否單獨收取費用（護理專案）
（3）住院只能收取"診查費"，是否收取主任醫師診查費、副主任醫師診查費、專家門診診查費、中醫辨證論治（副主任醫師、主任醫師）
（4）是否存在多項護理專案重複收費。
錯誤示範：
- 如"重症監護"同時收取"護理（20元/日）、一般專項護理、吸痰護理"等專案；
- 特級護理和重症監護收費超過12小時/日後，仍重複收取Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級護理、一般專項護理費；
- 氣管切開護理"同時收取"吸痰護理"；
- 未做動靜脈穿刺置管術，收取"動靜脈置管護理"費用
（5）手術類收費是否規範。如∶
- 經同一切口進行的兩種不同疾病的手術，其中另一手術按其價格的30%加收；
- 同一手術專案中兩個以上切口的手術，按30%加收；
- 同臺手術，次要手術按50%收費，是否按此規定執行；
- 收取"區域性浸潤麻醉"同時是否收取"區域性浸潤麻醉（表面麻醉）"；
- "顱內動靜脈畸形切除術"同時是否收取"顱內血腫清除術"；
- "全身麻醉"同時是否收取"氣管插管術"；
- 耳科手術乳突改良根治術收費同時是否收取經耳內鏡鼓室探查術費用等。
（6）"一次性使用吸氧管"本身具有氧氣溼化功能，是否另收取"吸氧過濾器（氧氣溼化聯結器）"；
是否對使用靜脈輸液留置針靜脈輸液的患者另收“動靜脈穿刺置管術”及"動靜脈穿刺置管護理"
（7）"運動療法"包括"全身肌力訓練、各關節活動度訓練、徒手體操、器械訓練、步態平衡功能訓練、呼吸訓練"，是否存在做運動療法的同時收取上述專案中的一項。
（8）心臟彩超檢查包括（普通二維超聲心動圖、普通心臟M型超聲檢查、心臟彩色多普勒超聲、左心功能測定）是否重複收取普通二維超聲心動圖、普通心臟M型超聲檢查的費用；
"上消化道造影"是否同時收取"食管造影"；
"血液灌流"是否同時收取"血液透析"
虛開診療專案收費
1.是否存在沒有醫用診療裝置虛構醫療服務收費。如：
- 無紫外線治療儀器，但收取"紫外線治療"費用；
- 無三維快速牽引裝置收取費用；
- 無或者未使用幹化學分析儀，檢驗科收取幹化學方法費用等。
2.實際診療記錄與上傳醫保資料是否相符。如：
- CT實際工作量為41708人次，上傳醫保資料為65454人次，多出23746人次；
- 動態血壓檢測儀最大使用量為171600小時，而上傳醫保資料為1150602.6小時，多出979002.6小時；
- CT檢查三維重建無影象有收費，CT掃描未使用心電或呼吸門控裝置但收取相關費用等
3.是否存在虛記第三方責任套取醫保基金，將醫患之間發生醫療糾紛的相關費用，上傳醫保系統進行報銷
串換診療專案收費
1、一次性耗材串換收費
（1）是否存在將放療科使用的"體膜"串換為醫保目錄內專案"體架"；
椎體成形術中的椎體成形系統，串換為內固定材料（四肢及其他）；
連線呼吸機的"呼吸回路螺紋管"串換為"吸氧過濾器"收費
（2）是否存在將一次性使用靜脈護理器械包（（丙類）串換為"中心靜脈套件（乙類）"；
一次性使用配藥注射器20ML（丙類）串換為一次性注射器；
一次性使用精密過濾輸液器（單頭）串換為一次性使用精密過濾輸液器（雙頭）；
術後鎮痛泵（丙類）串換為國產一次性使用行動式輸注泵100m（乙類）。
進口美國雅培血管縫合器（丙類）串換為銀夾（乙，類）∶電極板、電極
等耗材的連線線（丙類）串換成一次性不粘雙極電凝鑷（乙類）；
三通（丙類）串換為靜脈留置針（乙類）收費等
（3）溼潤性傷口敷料僅限褥瘡、糖尿病足潰瘍、燒傷、潰爛性傷口，是否存在無上述指徵患者普遍使用"溼潤性傷口敷料"；是否存在將其他敷料串換成溼潤性敷料收費
（4）是否存在將"一次性血氧探頭"串換成"電極"；將"一次性體腔體溫探頭"、"一次性面板體溫探頭"串換為"溫度感測器"；一次性微波消融針串換為一次性輸液器
2、外送外檢專案串換收費
外送外檢專案是否串換為醫保專案納入醫保報銷
3、串換理療專案收費
（1）普通外科、小兒外科等科室是否將"胃腸多功能治療"串換為"中頻脈衝電治療"、"低頻脈衝電治療"或"射頻電療（大功率短波）"等
（2）婦科等科室是否將"中醫定向透藥治療"串換為"中頻脈衝電治療"、"中藥硬膏熱貼敷治療"或"超聲波治療"；
將"低頻神經肌肉治療"串換為"電子生物反饋療法"；
將一次性婦檢陰窺器及護理墊布串換為"婦科特殊治療"；
將"中醫定向透藥治療"串換為"超聲波治療"、"中頻脈衝電治療"或"中藥硬膏熱貼敷治療"等
（3）泌尿外科等科室是否將"創傷疼痛快速癒合敷貼"串換為"射頻電療"或"中藥硬膏熱貼敷治療"等
（4）內分泌科等科室是否將"光子治療"串換為"鐳射療法"；"低頻（低周波）治療"串換為"中頻脈衝電治療"等
4、串換治療專案
是否存在將三叉神經痛和心血管病等病人做的"三叉神經射頻消融術"串換為"射頻消融術"；
將"非血管介入臨床運算元字減影（DSA）引導"（乙類）專案串換成"臨床操作的B超引導"（甲類）；
將“心電監測”串換為“動態血壓監測”收費。
5、串換化驗方法
是否存在將"D—二聚體測定免疫比濁法"串換為"D—二聚體測定"和"D—二聚體測定全血幹化學法加收"；
將"梅毒螺旋體特異抗體測定化學發光法"串換為"梅毒螺旋體特異抗體測定ELA法"；
將生化全項液體試劑比色法串換為幹化學法；
將"尿素【C14】呼氣試驗藥盒"串換為"幽門螺桿菌培養及鑑定"收費
6、串換藥品
是否存在將院內配製顆粒串換為原藥材飲片；將（迪皿口服液）鹽酸左西替利嗪口服溶液（乙類）串換為爐甘石（甲類）等
超限制應用藥物、診療專案
（1）是否存在超限制用藥∶
- 注射用複方骨肽及注射用骨肽限工傷使用；
- 注射用頭孢硫脒、氨曲南注射限有藥敏試驗證據；
- 注射用蘭索拉唑、注射用洋托拉鈉、注射用艾司奧美拉唑、注射用奧美拉唑鈉限有說明書的疾病診斷且有禁食醫囑或吞嚥困難的患者使用；
- 注射用甲鈷胺限維生素B12缺乏的巨幼紅細胞性貧血且有禁食醫囑或因吞嚥困難等
（2）診療專案超範圍收費∶如∶
- 男性患者收女性治療專案"外陰膿腫切開引流術"；
- 適用於兒童的診療專案用於成人；
- 男性患者收取女性特殊檢查"羊膜腔穿刺術費用；
- 男性患者收取彩色多普勒常規單檢查（婦科）費用；
- 女性患者收取限男性患者使用的經尿道前列腺電切術、經尿道前列腺氣囊擴張術費用等
分解收費
（1）是否將主專案包含的診療費用分解再收取。如：
- 將"經皮超選擇性動脈造影術"分解為"經皮選擇性動脈造影術"和"經皮超選擇性動脈造影術"分別計費；
- 使用數字胃腸機進行消化道系統造影，除收取消化道造影費用外，再收取數字化攝影（DR）費用
（2）是否將成套限價的一次性材料分解收費。如∶
- 內固定材料股骨柄、球頭、髖臼杯、髖臼內襯等耗材未按套及限價收費，拆分成多個專案或具體部件後納入醫保結算支付
違規收費
（1）頸部血管彩色多普勒超聲、四肢血管彩色多普勒超聲等超聲檢查收費是否規範；彩超圖文報告是否用A4紙列印
（2）日常生活能力評定，適用於精神病患者，此專案是否為住院病人的常規治療專案；
是否存在無資質開展腦反射治療；
是否存在沒有特殊疾病的患者收取特殊疾病護理費用
（3）深部熱療實為腫瘤病人治療專案，此治療專案使用是否符合標準；"貼敷療法"是否按每個創面收費
（4）醫學影像科是否存在將X線計算機體層（CT）掃描（三維重建加收）列為CT檢查的固定套餐進行組套收費；
X線計算機體層（CT）平掃"同時加收"X線計算機體層（CT）掃描（三維重建加收）"，PACS中是否有對應三維重建影象
（5）“B型鈉尿肽（BNP）測定"和"B型鈉尿肽前體（PRO-BNP）測定"為甲類收費專案；"B型鈉尿肽前體（PRO-BNP）測定化學發光法或幹免疫法加收"為'丙類'自費項，是否將自費檢驗專案打包組套收費，納入醫保報銷
（6）C-反應蛋白測定（CRP）免疫比濁法為甲類收費專案，C一反應蛋白測定（CRP）（全血快速定量加收）為'丙類'自費項，是否將上述兩檢驗專案打包組套納入醫保報銷
（7）'乙型肝炎表面抗原測定（HBsAg）'、'乙型肝炎表面抗體測定（Anti-HBs）'、'乙型肝炎e抗體測定（Anti-HBe）'、'乙型肝炎e抗原測定（HBeAg）''乙型肝炎核心抗體測定（Anti-HBc）'為'甲類收費專案'；"感染免疫學檢測化學發光法定量加收"為'丙類'自費項，是否將上述兩檢驗專案打包組套納入醫保報銷
違規開展醫療服務
（1）是否存在未獲得相關執業許可違規開展診療服務的行為。如∶未取得精神衛生專業執業許可開展精神科A類、B類、C類量表檢測專案；未取得許可設定中醫康復病區並收治病人；未取得許可開展血液透析業務、冠脈造影及介入支架治療等
（2）大型醫用裝置資質是否齊全。是否存在未取得《大型醫用裝置配置許可證》的情況下已購置並開展相關診療活動
（3）是否存在醫師無證行醫及超範圍執業的行為。如∶康復師資格人員不具備中醫執業醫師資格從事屬於中醫針灸類專案的電針治療；外科專業醫師獨立開展神經阻滯麻醉技術；婦產科和內科醫生從事兒科專業；康復理療科醫師從事內科等
（4）病歷記載是否規範。是否存在體內植入物病歷未貼合格證；中醫理療專案按穴位收費的病歷醫囑和病程記載是否完整
其他
（1）藥品、耗材進銷存是否相符；藥品會計與財務會計留存的隨貨同行單是否一致；現金管理、物資入庫記賬是否規範；
（2）醫院His系統目錄與醫保目錄對照是否一致；
（3）醫院醫保支付的院內自制藥品是否經過審批，是否執行審批價格
來源 | 醫有數
編輯 | 楊紫萱 吳晗瀟
熱點文章
• 案例分析 | 飛檢常見的6種定點醫療機構醫保基金違規方式
• 國家醫保局：安徽太和50家醫療機構存在違規違法使用醫保基金問題
• 開始專項治理！醫保嚴查基金違規使用！
