72歲男性，因突發胸痛2小時被送入急診科。患者有吸菸、
作者：Jaya Mallidi 加州大學舊金山分校
你會如何處理右冠的非罪犯病變？
A. 在首次PCI時或本次住院期間處理右冠病變
B. 如果FFR<0.80，在首次PCI時或本次住院期間處理右冠病變
C. 延遲PCI，僅在患者有症狀或者門診負荷試驗顯示缺血時處理
D. 在4-6周內進行生理學指導的血運重建
目前的證據支援完全血運重建，因為它降低了再次血運重建和非致死性
完全血運重建or僅處理罪犯病變：迄今為止的證據
幾項針對STEMI合併多支血管病變患者的隨機試驗比較了完全血運重建和僅處理罪犯病變的差異。兩組患者均接受指南指導的藥物治療，患者均無
在這些研究中，完全血運重建與主要心血管事件風險降低相關，主要是由重複血運重建和非致命性心肌梗死減少驅動的。在多支血管病變合併心源性休克患者中，與僅處理罪犯病變相比，立即進行多支血管PCI與30天死亡和嚴重腎功能衰竭導致腎臟替代治療風險增加相關。
對血流動力學穩定的多支血管病變STEMI患者進行完全血運重建，在當前的美國指南中為IIb類推薦，在歐洲指南中為IIa類推薦。這些指南自COMPLETE試驗發表以來一直沒有更新。
COMPLETE試驗是迄今為止規模最大的研究，納入超過4000名STEMI合併多支血管病變的患者。完全血運重建組患者無論是否存在臨床症狀或缺血，都接受完全血運重建。隨訪3年，完全血運重建組心血管死亡或新發心梗的複合結局風險較低。這一結果是由非致命性心肌梗死發生率較低所致，兩組的心血管死亡率無統計學差異（2.9% vs 3.2%；HR，0.93；95% CI，0.65-1.32）。
表1 在STEMI患者中比較完全血運重建與僅處理罪犯病變的隨機對照試驗
研究的異質性
1.干預時機
完全血運重建可以在首次手術或首次住院期間進行，或出院後分階段干預。目前沒有比較不同干預時機的隨機對照試驗。COMPLETE試驗中，非罪犯病變血運重建是在住院期間或出院後45天內進行的，結果顯示獲益與干預時間無關。
2.非罪犯病變的評估
一些試驗單獨採用
STEMI患者中非罪犯病變的評估很困難
即使在病情穩定的患者中，單獨的血管造影也不能很好地預測病變的功能意義，特別是對於偏心和中等程度的病變。在伴有血管痙攣的急性STEMI中，單獨使用血管造影可能會高估非罪犯病變的嚴重程度。STEMI發生後，微血管系統可能會發生短暫的變化，影響通常用於評估梗死和非梗死區域病變生理意義的充血指數，這可能會降低FFR的準確性。近期發表的一項研究顯示，與30天隨訪時測量的FFR相比，非罪犯病變的FFR值在最初PCI手術時顯著增加。這表明在急性發病時使用FFR可能會低估非罪犯病變的嚴重程度，尤其是在梗死麵積比較大的情況下。
FLOWER-MI多中心隨機試驗納入1100多名STEMI合併多支血管病變患者，比較了FFR和血管造影指導的完全血運重建的差異。在首次手術時或出院前（5天內）進行完全血運重建，包括FFR測量。非罪犯病變定義為心外膜血管病變≥50%。兩種策略在1年時死亡、心梗或緊急血運重建複合終點方面無顯著差異，但由於事件發生率低於預期，該研究效力不足。6個月後，FFR指導的策略出現了更高事件發生率的趨勢。在急性期FFR低估了非罪犯病變的嚴重程度，一些病變未得到干預並在隨訪期發生惡化，需要緊急血運重建。
評估病變嚴重程度的其他方法
血管造影和FFR均存在一定的侷限性，我們還有哪些工具可以用來評估非罪犯病變呢？瞬時無波比（iFR）是一種靜息舒張指數，用於衡量病變的生理意義。iFR已被證明可有效排除急性STEMI中的非罪犯病變，但它可能高估了其嚴重程度。iMODERN試驗目前正在研究iFR在指導STEMI完全血運重建重的作用。
目前在臨床上，可以根據實際條件選擇無創檢查，如負荷超聲心動圖、心肌灌注顯像、心臟磁共振或單光子發射斷層掃描，來評估非罪犯病變的重要性。然而，支援將這些檢查方法用於非罪犯病變血運重建臨床決策的證據有限。在解釋檢查結果時，我們往往會面臨挑戰。
首次入院期間非罪犯病變干預的實際問題
對於未發生心源性休克的STEMI患者，在首次PCI或入院期間計劃干預非罪犯病變時，我會考慮以下因素：
1.病變解剖
涉及開口、分叉、嚴重鈣化或瀰漫性病變和彎曲血管的複雜解剖病變需要計劃和時間。這些複雜的干預措施在急性情況下可能無法耐受，特別是梗死麵積較大時。初次入院時進行干預可能更適用於解剖複雜性較低的病變。
2.腎功能情況
對於腎功能受損的患者，最好避免在入院期間進行額外干預，以免腎功能發生惡化。
3.合併症和藥物依從性評估
STEMI患者病情嚴重，可能沒有時間全面評估患者的合併症、偏好以及對雙抗治療的依從性。分期干預非罪犯血管，將為患者的綜合評估提供時間
病例解析：我們對病人做了什麼？
本例患者符合COMPLETE和FLOWER-MI試驗的入組標準。但是考慮患者有腎功能不全，並且右冠病變解剖結構複雜，他在住院期間進行第二次手術可能是有害的。我們採用了第4種處理辦法。四周後，患者右冠病變FFR為0.85，未進行血運重建。患者戒了煙，繼續接受指南指導的藥物治療來控制
儘管隨機試驗支援對多支病變進行完全血運重建，但未確定非罪犯病變的評估方式和干預時機。在初次PCI期間進行干預有一定的挑戰，根據目前的證據，我們制定了以下管理流程（圖1）。
圖1 STEMI非罪犯病變管理流程
資料索引：Complete Revascularization in STEMI: What Trials and Experience Have Taught Me. Medscape. Sep 22, 2021.
