北京將16項輔助生殖技術專案納入甲類醫保，其背後是我們正在面臨的愈發嚴峻的“生育挑戰”>>>
撰文/記者 王雪瑩 編輯/劉昭
新媒體編輯/賴天瑩
圖文來源/視覺中國（除署名外）
採訪專家
鬱 琦（北京協和醫院婦產科內分泌與生殖婦科中心主任兼婦產科學系副主任）
3月26日，一項備受關注的醫保政策在北京落地執行——北京市醫保局、市衛生健康委以及市人力社保局印發《關於規範調整部分醫療服務價格專案的通知》（以下簡稱《通知》），包括宮腔內人工授精術、胚胎移植術、精子優選處理在內的16項輔助生殖技術專案，被納入醫保甲類報銷範圍。
多年間，儘管將輔助生殖醫療納入醫保的呼聲一直很高，但相應政策卻遲遲不見蹤影，而隨著《通知》的釋出和執行，北京成為國內首個將輔助生殖技術納入醫保範疇的城市。
想生生不出，這是一個世界難題
輔助生殖技術被納入醫保甲類報銷，此番升級背後隱藏的其實是人類共同面臨的一個難題——自然受孕生育正在變得越來越奢侈。
從1960年到2018年，全球總生育率每年下降近1%，除去人為因素，許多國家其實都出現了“想生生不出”的情況。人們不禁會問，為什麼越來越多的現代人會“生不出”？其實，這個問題並不好回答。
從遺傳角度來看，人們普遍認為年齡與生育力是女性最應該操心的問題，並認為女性的生育黃金期為30歲之前。這是因為女性在剛一出生其實就具備了一生的全部卵子，而它們會隨著時間的推移而變少和老化。然而，對女性年齡的過分關注卻讓人們忽視了一個重要因素：男性年齡。
“不管女性年長還是年輕，只要她的配偶年紀大，懷孕的機率就會下降”，國際著名醫院貝斯以色列女執事醫療中心的勞拉·道奇在接受採訪時指出，儘管男性的生育能力不會像女性一樣因為絕經而終止，但他們的年齡會對受孕率產生重大影響。在對近兩萬個體外受精週期的研究中道奇發現，對於30歲以下的女性，如果她的配偶年齡介於30-35歲，二者的生育率約為73%，而當配偶年齡提高到40-42歲時生育率則會驟降至46%。
“談及生育，大家最關注的好像還只是女性的年齡。”道奇說，“如果夫妻在決定什麼時候要孩子的時候只是考慮了女方年齡，我認為，真的也該操心操心男方的年齡。”
除了對育齡的片面認知，人類生育力整體下降也是近年人們關注的焦點，尤其是男性—過去近半個世紀，全球男性精子質量和數量都在不斷下降。
2017年，以色列希伯來大學和美國西奈山醫學院研究人員在國際權威期刊《人類生殖動態》發表報告稱，透過對全球4.3萬名男性調查發現，過去40年間全球男性精子數量下降了53%—從20世紀70年代平均每毫升精液中9900萬個精子，降至2011年的4700萬個/毫升，全球精子質量低於受孕臨界點（約4000萬個/毫升）的男性人口比例從1930年的不到20%攀升至1990年的40%。
對此專家警告稱，未來全球男性精子數量是否會“趨於穩定”尚不可知，但只要沒有奇蹟出現，人類男性的精子數量就會以每年下降1%的趨勢持續遞減。
愛丁堡大學男性生育障礙專家理查德·夏普認為，雖然精子數目並非越多越好，但過少確會對生育產生負面影響。類似的，在對丹麥、芬蘭、德國等多個歐洲國家進行了15年的跟蹤調查後，哥本哈根國王醫院男科醫生尼爾斯·約根森也表示，這種情況在發達國家已不是個例，“有問題的比例非常高，這對生育有很大的負面影響。10%-15%的男性因為精子質量實在太低，必須接受生育治療才能當上父親，另有20%-25%要很久才能使配偶懷孕”。
當愈發推崇晚婚晚育的現代，遇上自然選擇的“大勢所趨”……人類正在面臨一場空前的生育挑戰。
無法倖免：中國人的生育難題
與許多西方發達國家一樣，越來越多的中國人也感受到了自然受孕的奢侈：很少有人相信，在我國，每六對夫妻中就有至少一對不孕不育。
2018年，智研諮詢集團釋出報告稱，中國育齡夫婦中不孕不育的比例在1995年僅為3%，2013年迅速攀升至12.5%，2016年已達15%。2020年，海軍軍醫大學附屬長征醫院生殖醫學中心主任李文更是給出了一個驚人的數字：中國育齡人群中的不孕不育率已達18.68%，全國不孕不育的夫妻約佔1200萬至1500萬對。
一方面，隨著現代社會生活壓力的日益增大，以及多元婚姻觀念的不斷髮展，我國處於最佳育齡階段的夫妻人口比例本就大幅縮水。國家統計局資料顯示，我國初婚年齡明顯地逐年推後，從1990年的21.4歲延遲到了2017年的25.7歲，且在發達城市更為明顯：以上海為例，2005年-2018年期間上海平均的初婚年齡從25.3歲延遲到了30.6歲，其中女性尤為明顯，從23歲延遲到了28.8歲。
過去十年裡，我國20-24歲初婚人口比例下降超50%，30-34歲初婚者反而增加了近8個百分點。如果說人類的生育能力會隨著年齡的增長而下降是無法避免的自然規律，那麼中國愈發推遲的初婚年齡正在讓生育的難題變得日益嚴峻。
▲2018年11月17日，河北石家莊婦產醫院新生兒重症監護室內，護士們正在細心的照料早到的“天使”。隨著輔助生殖技術的普及和早產兒救治水平的提高，近年超早產兒救治成功的數量顯著增多，存活率也逐漸上升。圖為早產寶寶躺在“靜脈營養袋”式水床上。
此外，中國男性面臨的生育壓力也更有甚於西方。2016年，我國國內最大人類精子庫—中信湘雅人類精子庫資料顯示，該院近年來精子庫入庫合格率呈持續下降趨勢。作為捐精志願者的主體，中國大學生的精子質量卻普遍令人擔憂：2006年該庫入庫的合格率為45.9%，2008年為41%，到了2014年、2015年已降至17.9%、17.7%，儘管2016年前9個月略有回升，但整體的合格率也只有19.4%。
根據我國國家衛健委制定的供精標準，1.5毫升以上的精子密度要大於6000萬個/毫升，且有活力的精子比例應大於50%才算合格。對於不合格的捐贈樣本，人類幹細胞國家工程研究中心主任、中信湘雅生殖與遺傳專科醫院院長盧光琇在採訪中直言，這些不合格的精液樣本，密度大多在2000萬-4000萬個/毫升左右—遠低於受孕臨界點，且“精子的濃度和活動率都有所下降”。
當越來越晚的生育時間遇上了令人堪憂的生育能力，生育成了擺在中國家庭面前的一座大山。
科技拯救未來：輔助生殖技術
在這種大環境下，輔助生殖技術成了“想生生不了”的人的首選。所謂人類輔助生殖技術（ART）是指運用醫學技術和方法對配子（精子和卵子）、合子（受精卵）、胚胎進行人工操作，從而達到受孕目的，具體包括人工授精、配子移植、體外受精-胚胎移植技術以及各種其它衍生技術。
目前，體外受精-胚胎移植是最為常見的一種輔助生殖技術，該技術從患者體內取出精子和卵子在體外受精，發育成胚胎後再移植至女性子宮內，發育成真正的胎兒。由於胚胎在最初的兩天裡需要在試管中發育，故而又被叫做試管嬰兒技術。在使用範圍上，該技術主要適用於存在配子運輸障礙、排卵障礙的女性或少精弱精的男性家庭。
自1978年7月全球首例試管嬰兒在英國呱呱墜地，人類就在探索如何藉助科技手段輔助生殖的道路上不斷摸索。在近40年的時間裡，試管嬰兒技術大體經歷了三次重要變革：一代試管嬰兒即常規體外受精技術（IVF），是從卵子入手解決女性不孕的問題；二代試管嬰兒技術即卵胞漿內單精子顯微注射技術（ICSI），由胚胎學家人為挑選精子進行受精，主要解決男性的不育問題；三代試管嬰兒技術是指胚胎植入前遺傳學診斷技術（PGS+PGD），該技術是基於一代和二代技術，能夠透過篩選沒有染色體疾病或遺傳病的胚胎做植入，幫助患者真正實現優選優育。
根據Frost & Sullivan統計資料，全球輔助生殖市場已由2013年的187億美元增長至2020年的278億美元。考慮到巨大的市場缺口，專家預測，未來全球輔助生殖服務市場仍將以5%的年均增速持續增長，於2025年最終達到355億美元。
▲不孕不育症治療方案（來源於錦欣生殖招股說明書、太平洋證券整理等）
從養不養得起到生不生得起
儘管科技的發展提供了希望，但每個希望背後都是高昂的成本。對於尋醫求子的諸多夫妻而言，在思考“養不養得起”之前，“生不生得起”成了更重要的問題。
相關研究機構釋出的《2021-2027年中國輔助生殖行業市場全景調查及投資戰略規劃報告》顯示，截至2019年，我國經批准開展人類輔助生殖技術的醫療機構共計 517家，其中，所有醫院都可以提供夫精人工授精技術，但只有16.05%的機構可以提供供精人工授精技術；從技術角度來看，相比於76.6%的機構能夠提供一代、二代技術，能夠提供三代技術的醫療機構僅佔13.54%。考慮到綜合妊娠率—接受藥物治療、人工授精以及試管嬰兒的成功率分別為15%、20%以及40%-60%，留給不孕不育患者的選擇其實並沒有想象中多。以北京為例，目前衛健委掛牌的18家試管醫院中，能做三代技術的只有三家，而北京大學第三醫院就是其中之一。
作為全國最早做試管嬰兒的醫療機構，北醫三院生殖醫學中心是目前世界上最大的不孕症診治的綜合性醫療中心之一。此前，北京大學第三醫院院長、中國工程院院士喬傑曾表示，自2016年起，北醫三院生殖中心每年的門診量已達60萬人次，每年完成不孕不育症的檢查及治療手術超萬例。然而即便如此，依然滿足不了來自全國各地的患者—每天不到7點，生殖醫學中心門外就已經排起了長長的隊伍。
在走訪中，一位不願意透露姓名的患者向記者透露了在北醫三院做試管嬰兒的花銷：除去夫妻雙方術前檢查約4000元的花銷，女方在一輪促排卵週期中從檢查、打針再到取卵、住院等，共計花費約7000元。“取卵後我出現了嚴重的腹水，所以還住了一段時間的醫院”。患者告訴記者，由於身體情況不同，有很多需要多次促排卵，加之使用的藥品分進口和國產，價格自然會差別很大，“我前後做試管總共花了小五萬，算是幸運的，碰上好幾個週期都不行的那就更貴了”。
儘管個體差異會導致花銷差別巨大，但總體上，一代的花費最便宜約2萬-3萬元，二代約4萬元，三代由於需要胚胎篩查所以價格較貴，至少要10萬起步。“病人越年輕、病情越簡單、價格就越低”，喬傑表示，常規的體外受精胚胎移植價格基本能保持在2.5萬元左右，“尤其女方越年輕的話相對用的藥物少、治療效果好……所以一定要在適當的年齡去解決生育問題，如果有問題就一定要早診早治，這樣費用低，成功率還高。”
除了治療費，外地求醫的患者同時還要付出更多的隱形成本，如住宿費、路費等，尤其對於想要在北醫三院、北京協和等熱門醫院就醫的患者，儘管醫院的掛號費一直都是明碼標價，但僧多粥少，掛號非常困難。一對從綿陽來京求子的患者夫婦告訴記者，他們多年裡輾轉全國多家醫院看病，前後花費近30萬，“挺難的，但是還是想要一個自己的（孩子）。”
國家出手，分擔生育之重
面對愈發沉重的生育之重，國家選擇出手“支援”。《通知》顯示，北京此次對全市公立醫療機構63項醫療服務價格專案進行規範調整，廢止了13項輔助生殖技術專案收費，並明確了基本醫保報銷政策。
北京市醫保局相關人員表示，16項被納入醫保甲類報銷範圍的輔助生殖技術專案的受眾更廣，是診療必須且技術更成熟的專案。其中，2項屬於宮腔人工授精的專案，1項屬於二代試管嬰兒的專案，3項屬於三代試管嬰兒的專案，其餘則為體外受精-胚胎等專案。除此之外，《通知》還對體外受精胚胎培養等53項輔助生殖技術專案進行了統一定價，基本涵蓋了北京市公立醫療機構開展輔助生殖的常用技術。同時，《通知》還結合醫療機構、行業協會的專業建議，對皮下注射等10項現行醫療服務價格專案進行了常態化調整。
▲北京市醫療保障局官網顯示部分價格調整（整理/王雪瑩）
在此次報銷調整中，單價最高專案為三代技術中的“胚胎單基因病診斷”，收費標準為5050元/每個胚胎，全部3項三代技術相關的技術共計10360元，若按甲類報銷比例70%計算，醫保將有望為患者節省7252元。對此，北京大學人民醫院生殖醫學暨計劃生育科主任醫師鹿群在此前接受採訪時就坦言，如果這項政策真的可以正式實施，“那麼，大約能透過醫保為不孕不育症患者節省四分之一至三分之一的治療費用”。
新政極大地減輕了患者的就醫負擔，但在具體執行中仍會面臨一些問題。“其實，不孕症患者中真正需要做試管嬰兒的比例並不高，只有一小部分，”北京協和醫院婦產科內分泌與生殖婦科中心主任兼婦產科學系副主任鬱琦告訴記者，雖然很多患者在就醫時，都希望能夠直接“一步到位”做三代試管，但大部分人並不符合國家衛健委對適應證的相關規定。“需要上三代試管的比例很小，20%-30%已經是最多的了。”鬱琦說，“大量病人其實是不需要做到試管嬰兒的。這樣看，如果從普惠角度出發，我個人覺得，如果能夠將不孕症治療納入醫保，效果可能會更好一些。”
除此之外，《通知》在落地執行中也有諸多細節亟待明確。政策公佈之初，市醫保局相關負責人就曾提醒，該政策並不意味著患者去北京任何一家醫院做相關治療都可以報銷，“參保人員只有在規定機構進行16項輔助生育專案治療時，才能納入醫保報銷”。至於執行層面各大醫療機構將如何具體操作，醫保能惠及多少不孕不育的家庭，這些都是北京市這個“第一個吃螃蟹的人”，仍需探索和解決的問題。
▲參保人員應在就醫前確認相應的醫療機構是否支援報銷（製圖/王雪瑩）
在過去十年間，越來越多的人呼籲將輔助生殖納入醫保。2021年，國家醫保局首次“鬆口”，表示在診療方面“會在科學測算，充分論證的基礎上，逐步把醫保能承擔的技術成熟、安全可靠、費用可控的治療性輔助生殖技術按程式納入醫保支付範圍”。儘管前路漫漫，但考慮到我國日益嚴重的老齡化以及新生兒出生率的持續降低，《通知》的出臺無疑是一項鼓勵生育的利好政策。至於效果是否能夠達到預期，只有時間能給出答案。
參考文獻：
新華網、DeepTech深科技、《中國輔助生殖產業市場運營規模現狀與投資發展趨勢研究報告》
出品：科普中央廚房
監製：北京科技報 | 北科傳媒
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