替格瑞洛，飯前吃好，還是飯後吃好？醫生提醒：科學服用注意4點

替格瑞洛常用於治療急性冠狀動脈綜合徵、心臟介入術後、不穩定性心絞痛等急危重型心血管疾病的藥物，它與氯吡格雷同屬於P2Y12受體拮抗劑，因此臨床常將其作為氯吡格雷的替代藥品，但兩者的作用機制並不完全相同，並且其對於臨床的應用方法具有一定要求，使用不當很容易造成副作用，今天就和大家聊一聊如何科學服用替格瑞洛。

50歲的李先生常年患有冠心病，長期口服氯吡格雷和阿託伐他汀來進行防治，但由於工作繁忙，一直沒有進行相關的複查。

最近李先生胸悶、氣喘的次數明顯增加，而且幾乎不能進行重體力勞動，李先生知道不能再拖了，就趕緊前往醫院進行檢查。醫生透過冠脈造影檢查發現李先生心臟上的左旋前降支和右旋前支都有90%以上的阻塞，已經達到了裝心臟支架的地步，經過李先生同意後，醫院給李先生安裝了2個心臟支架。

手術非常順利，李先生也很快恢復了，醫生給李先生開了阿司匹林和替格瑞洛兩種抗血小板聚集藥，並囑咐他定量服藥，並且定期複查凝血功能。李先生很疑惑為什麼要用2種抗血小板聚集藥，而且為什麼不開便宜的氯吡格雷，而是要更貴的替格瑞洛呢？醫生解釋道心臟支架作為一種外來物品，其本身也會導致血小板聚集形成血栓，因此需要強化的抗血小板治療，這2種藥雖然治療目的相同，但機制不同，所以可以聯合使用，而且透過對李先生的基因檢測發現他體內的CYP2C19基因活性僅為中度，對氯吡格雷的反應較差，所以改為替格瑞洛，但這個藥長期服用會有風險，所以必須定期複查。李先生聽從了醫生的建議，心臟情況也逐漸好轉。

一、什麼是替格瑞洛？它有什麼作用？

替格瑞洛是一種新型的抗血小板聚集藥，本質為環戊基三唑嘧啶類藥物，其可以與血小板上的P2Y12受體發生高效、可逆性的結合，從而發揮抑制二磷腺苷對於GPⅡb/Ⅲa通絡的啟用作用，減少血小板上纖維蛋白原的啟用，從而有效抑制血小板聚集，防治血栓形成。

起效快、作用強、安全性高是替格瑞洛的特點，藥理學研究表明替格瑞洛的起效時間只需要30分鐘左右，而抗血小板的效力是氯吡格雷的3-5倍，正是因為這種特性，因此臨床上常將其作為治療急性冠狀動脈綜合徵、急性心肌梗死、經皮冠狀動脈介入術等多種急危重症性心血管疾病的一線用藥或者首選用藥。其次，由於替格瑞洛與P2Y12受體的結合是可逆性的，因此其起效快，但失效也快，其藥效只能維持6-10個小時。

除了具有抗血小板聚集的作用外，替格瑞洛還影響細胞內的腺苷代謝，透過提升血液中腺苷濃度，替格瑞洛可以達到增加冠狀動脈血流速度、改善外周迴圈、減少心肌梗死麵積等多重機制，這些也是替格瑞洛可以作為多種心血管疾病的首選藥物的原因之一。

二、替格瑞洛、氯吡格雷、阿司匹林的區別與聯絡

替格瑞洛、氯吡格雷、阿司匹林都是臨床常用的抗血小板聚集藥，但是它們之間的作用機制和作用特點是不同的，因此需要進行科學區分。

①替格瑞洛與阿司匹林

阿司匹林是一種非甾體類的解熱鎮痛藥，其抗血小板聚集作用機制是與血小板上的環氧化酶結合，使其發生不可逆性的結構變化，從而阻止花生四烯酸轉化為前列環素和血栓烷A2。從而發揮抗血小板聚集的作用，抑制凝血功能的啟用。但阿司匹林進入胃部後可以胃腸道黏膜，降低胃壁的保護作用，因此容易造成胃黏膜的損傷，特別是對於既往有胃潰瘍、胃出血、慢性胃炎等特殊病史的患者而言，長期服用阿司匹林可能有進一步誘發胃出血、胃穿孔等嚴重不良反應的副作用。

替格瑞洛的主要機制是與P2Y12受體相結合，減少小板上纖維蛋白原的啟用而實現的，其作用效果更強，速度更快，而且對於胃腸的刺激較小，安全性優於阿司匹林，但其可能誘發的出血、血小板減少、凝血功能異常等不良反應，因此需要定期監測凝血功能。

替格瑞洛與阿司匹林的作用機制完全不同，因此雖然都是抗血小板聚集藥，但臨床上常將兩種藥物聯用來治療急性阻塞性心腦血管疾病（急性心肌梗死、急性冠脈綜合徵等）或者心臟介入手術後（如心臟支架手術等），臨床常將這種用藥方法稱為“雙聯抗血小板”。

②替格瑞洛與氯吡格雷

從抗血小板聚集的機制而言，替格瑞洛與氯吡格雷是相同的，都是與血小板上的P2Y12受體相結合來發揮作用，但2種藥物的作用特點不同。

氯吡格雷進入人體後需要透過肝臟中的CYP2C19酶啟用和轉化後才能轉化為活性成分，從而發揮抗血小板聚集的作用，因此其起效較慢，需要2-8小時，因此往往僅用於預防，而不會用於急救、其次，氯吡格雷效果受到患者體內CYP2C19酶含量的影響，在少部分人體內CYP2C19酶的含量偏少，甚至缺乏CYP2C19酶，這就會導致氯吡格雷發揮不了全部的藥效，導致治療效果不佳，這時臨床往往使用替格瑞洛來代替。

替格瑞洛類似於氯吡格雷啟用後的成分，其進入人體後可以直接作用於血小板，不需要進一步啟用，因此不會受到人體內CYP2C19酶含量的影響。其次，由於替格瑞洛不需要進一步啟用，因此替格瑞洛的起效很快，所以可以使用在一些急性發病的患者中，如急性心肌梗死、急性冠脈綜合徵等。

替格瑞洛與氯吡格雷的作用機制大致相同，因此臨床上幾乎不會將2種藥物聯用，但兩種藥物都可以與阿司匹林聯用，具體藥物組合需要根據患者病情、臨床效果、患者體內CYP2C19酶含量而定。

三、科學服用替格瑞洛注意4點

替格瑞洛價格較高，而且非常容易受到其他藥物的影響，因此為了保證充分發揮其藥效，科學服用非常關鍵。其次，長期服用替格瑞洛有一定機率發生不良藥物反應，因此及時進行科學處理非常重要，所以臨床上服用替格瑞洛必須注意以下4點。

①注意用法用量

替格瑞洛在治療不同疾病時，其使用方法和使用劑量是不同的，根據指南，其常用方法如下：

治療急性冠脈綜合徵/急性心肌梗死時，在阿司匹林75mg-100mg的基礎上，首次給予180mg的替格瑞洛作為負荷量，後改為90mg，每日2次，治療時間不少於12個月；

治療穩定性心絞痛時，可以長期口服替格瑞洛60mg-90mg，每日2次，長期服用；合併有血栓高危風險的患者，在阿司匹林75mg-100mg的基礎上，聯合替格瑞洛60mg，每日2次，長期服用；

值得一提的是，研究發現當阿司匹林用量大於100mg 時會影響替格瑞洛的效果，因此建議在聯用時注意限制阿司匹林的用量不要超過100mg。其次，替格瑞洛不會受到食物的影響，因此可在飯前或飯後服用。

②注意與氯吡格雷的轉化問題

首先需要強調，臨床上不建議在無明顯不利誘因的情況下將氯吡格雷和替格瑞洛相互轉化，因為兩者的作用機制相同，而且從長期服藥的安全性和經濟性而言氯吡格雷更具有優勢，因此冠心病、腦卒中等疾病的二線預防是不需要調藥的，但如果發生以下情況則進行藥物調整。

1、體內CYP2C19酶含量和活性較低的患者

氯吡格雷的藥效與體內CYP2C19酶活性相關，透過CYP2C19基因檢測發現其基因活性偏低的患者，建議將氯吡格雷調整為替格瑞洛。

2、發生急性心血管事件的患者

氯吡格雷的即刻效應較差，因此如果發生急性心血管事件，則建議將氯吡格雷調整為替格瑞洛，從而在短時間內發揮抗血小板聚集的作用。

③注意與藥物之間的相互作用

替格瑞洛的主要透過肝臟內CYP3A4途徑代謝，多數代謝產物透過尿液排除，因此影響CYP3A4途徑代謝的藥物都會引起替格瑞洛的藥效，因此替格瑞洛應該避免與以下藥物聯用。

CYP3A4強誘導劑：利福平、地塞米松、苯妥英、卡馬西平、苯巴比妥等，這些藥物會導致替格瑞洛作用減弱；

CYP3A4強抑制劑：伊曲康唑、伏立康唑、克拉黴素等，這些藥物會延長替格瑞洛的作用時間，導致不良反應；

辛伐他汀或洛伐他汀：辛伐他汀或洛伐他汀聯用替格瑞洛時，劑量不要超過40mg，因為替格瑞洛會延長這2種藥的藥效，誘發不良反應。

④注意不良反應

長期服用替格瑞洛的會誘發不良反應，其發生率約在5%左右。最常見的是高尿酸血癥，長期口服替格瑞洛會導致血尿酸生成增多，因此痛風、高尿酸血癥患者慎用；其次，會導致皮下出血、牙齦出血等一系列凝血功能異常表現，因此服藥期間定期監測凝血功能非常重要；極少數患者會誘發氣道高反應，導致出現呼吸困難，靜息時呼吸困難,，夜間呼吸困難，這時需要立刻停藥，前往就醫。